Analgesi og antihyperalgesi af tramadol og acetaminophen per oral efter kejsersnit

Antallet af kejsersnit vokser i de vestlige lande (fra 9 % i 1980 til 12 % i 1990 op til 22-24 % i 2002)1.

Smerter efter kejsersnit involverer 2 komponenter, somatisk smerte fra såret og visceral smerte fra livmoderkontraktioner2. Forskellige mekanismer ligger til grund for somatisk og visceral smerteoverførsel på spinal- og supraspinale niveauer, hvilket understøtter forskellig følsomhed over for analgetika2. Smerter i hvile er normalt godt kontrolleret af parenterale opioider, mens smerter fremkaldt af bevægelser reagerer mindre på opioider og kræver højere doser med en stigning i bivirkninger3.

Ud over bekymringen om kortsigtet bedring, har postoperativ smertebehandling en indvirkning på risikoen for at udvikle resterende smerter efter operationen4. Efter kejsersnit lider 18 % af patienterne stadig af smerter 3 måneder efter operationen. 12 % klager stadig efter 10 måneder, og for 6 % er smerter et betydeligt problem, der forstyrrer livskvaliteten og er til stede dagligt eller næsten dagligt5.

Central sensibilisering, klinisk udtrykt som hyperalgesi og allodyni, bidrager ikke kun til postoperativ smerteopfattelse, men er også forbundet med tilstedeværelsen af ​​kronisk smertetilstand6.

Bortset fra vævsskade synes den mest slående risikofaktor for udvikling af resterende smerte at være niveauet af umiddelbar postoperativ smerte7.

Ud fra alle offentliggjorte data er det klart, at opioider alene ikke lindrer fuldstændig smerte efter kejsersnit. At opnå effektiv akut smertekontrol og minimere bivirkninger er bedst muligt ved at kombinere flere analgetika, der virker gennem forskellige mekanismer (såkaldt balanceret analgesi).8-11

Tramadol er et effektivt postoperativt analgetikum, der hovedsageligt kombinerer µ-opioid og monoaminerg virkninger med god klinisk effekt til behandling af somatisk og visceral smerte12,13. Den postoperative brug af tramadol efter kejsersnit er utilstrækkeligt evalueret. Undersøgelser evaluerer en kort periode på 614 eller 815 timer postoperativt. Metaanalyse opsummerer en blanding af ikke-gynækologiske og gynækologiske data sammen. Edwards et al. 2002 brugte data fra 7 upublicerede randomiserede, dobbeltblindede, placebokontrollerede undersøgelser, der vurderede tramadol og acetaminophen med dentale, gynækologiske og ortopædiske patienter15. Moore et al. 199616 brugte 18 primære forsøg til dataindsamling, hvorfra kun ét var blevet publiceret (Sunshine et al. 1992)14. Det er således ikke muligt at sige tydeligt om tramadol efter kejsersnit.

NSAID'er, der i vid udstrækning anvendes som tilsætningsstoffer til postoperativ smertebehandling, har den ubelejlige gastrointestinale bivirkninger, øget risiko for blødning og udskilles i modermælken11. Produktets ordination af diclofenac, ibuprofen og ketoprufen kontraindikerer klart dets brug af ammende kvinder. Der er kun ringe erfaring med brugen af ​​COXII-hæmmere også hos ammende kvinder. Derfor anbefales disse lægemidler ikke til postoperativ brug efter kejsersnit11.

Tilføjelse af acetaminophen til svage opioider øger den analgetiske styrke af opioidkomponenten16 og er meget udbredt i obstetrik 14,17. Ifølge produktinformationen anbefales acetaminophen til ammende kvinder, da der ikke er observeret neonatale bivirkninger.

Laboratorieundersøgelser med rotter har vist, at acetaminophen er i stand til at forhindre hyperalgesi og blokere spinal sensibilisering induceret af NMDA og Substance P18. Det samme er blevet påvist i et laboratoriemiljø med tramadol, der er i stand til at forebygge og vende hyperalgetisk adfærd hos rotter19. Endvidere er det blevet vist, at kombinationen af ​​acetaminophen og tramadol er meget effektiv til at hæmme kvantificeringen af ​​proinflammatoriske mediatorer (PGE2, TNFα) i cerebrospinalvæske (CSF) og til at forhindre udviklingen af ​​hyperalgesi20.

I en human smertemodel kunne det påvises, at kombinationen af ​​lægemidlerne øger antihyperalgesi og fører til supraadditiv analgesi21.

I en klinisk sammenhæng er kombinationen af ​​acetaminophen og tramadol og dens virkninger på postoperativ sensibilisering og smerte imidlertid ikke blevet evalueret.

Tramadol og acetaminophen er begge tilgængelige til oral administration22. Orale analgetiske behandlinger med forskellige lægemidler (såsom ibuprofen, oxycodon-acetaminophen eller metamizol) efter kejsersnit har vist sig at være overlegne med hensyn til patienttilfredshed og analgesi sammenlignet med parenteral opioid og iv. PCA-enheder23-25. Parenterale stoffer er generelt forbundet med kvalme, opkastning, forstoppelse, kløe, respirationsdepression og sedation. Derudover er PCA-enheder og deres tilknyttede stativer besværlige, hvilket potentielt kan forstyrre plejen af ​​nyfødte spædbørn. Andre ulemper omfatter udgifterne og behovet for tæt patientovervågning 26.-28.

Den orale kombination af acetaminophen og tramadol med hensyn til smertekontrol og postoperativ sensibilisering efter kejsersnit er endnu ikke blevet evalueret.

1.2: Undersøgelsesmål: Undersøgelsens formål er at evaluere den analgetiske og antihyperalgetiske styrke af oral tramadol og acetaminophen i kombination og alene efter kejsersnit.

I denne undersøgelse vil følgende FORSKNINGSHYPOTESE blive testet:

• Kombination af tramadol med acetaminophen reducerer smerter ved at stige mere end Tramadol alene
• At kombinere tramadol med acetaminophen har en dosisbesparende effekt på tramadol
• Bivirkninger kan reduceres ved kombinationen
• Kombinationen reducerer området af Pin-Prick hyperalgesi omkring snittet mere end tramadol alene