Обнаружение InSpect, характеристика Resect and Discard 2 (DISCARD2)

Колоректальный рак (КРР) продолжает оставаться серьезной проблемой в Великобритании и является второй наиболее распространенной причиной смерти от рака. Ежегодная заболеваемость составляет приблизительно 30 000 случаев с годовой смертностью около 16 000 (1). Большинство спорадических ненаследственных CRC возникают из-за доброкачественных колоректальных аденом (2). Обнаружение и резекция колоректальных аденом при колоноскопии, как было показано, снижает последующий риск CRC на целых 80% (3).

Программа скрининга рака кишечника NHS (BCSP) начала развертываться в 2006 году в Англии и по состоянию на апрель 2010 года была установлена ​​на 99,4% территории страны. BCSP основан на стратегии двухгодичного скрининга анализа кала на скрытую кровь (FOBt) для мужчин и женщин в возрасте 60-75 лет с последующей колоноскопией для тех, у кого положительный результат теста. Одной из его целей является обнаружение и резекция потенциально предраковых колоректальных аденом, что потенциально снижает заболеваемость CRC. Внедрение BCSP привело к резкому увеличению спроса на колоноскопию. На сегодняшний день в рамках BCSP было выполнено около 80 000 колоноскопий, и по крайней мере одна аденома была обнаружена чуть менее чем в половине процедур (4). Кроме того, с 2012 года BCSP введет гибкую ректороманоскопию для всех лиц в возрасте 55 лет. Это экстраполирует примерно на 500 000 гибких сигмоидоскопов в год, при этом ожидается, что по крайней мере один полип будет обнаружен в 75 000 процедур.

Более 90% полипов, выявляемых при колоноскопии, являются маленькими (6–9 мм) или миниатюрными (≤5 мм), причем последние составляют большинство (5–7). Кроме того, примерно 50% мелких полипов не являются неопухолевыми (8), известными как аденомы. Количество присутствующих аденом сильно влияет на будущий риск развития прогрессирующей неоплазии для отдельного пациента и, следовательно, определяет решения о будущих интервалах наблюдения. В результате даже небольшие полипы с небольшим риском развития рака в настоящее время отправляются на гистологическую оценку, чтобы определить, являются ли они аденоматозными (9-11).

Возможность правильно диагностировать небольшой полип (< 10 мм) во время колоноскопии как аденоматозный или неаденоматозный по его эндоскопическим характеристикам (оптическая диагностика) позволит резецировать и удалять небольшие аденомы без необходимости извлечения полипа для формальной гистологической оценки. Кроме того, гиперпластические ректосигмоидные полипы можно оставить на месте, что снижает потребность в полипэктомии и связанные с ней риски. Оптическая диагностика также позволит определить интервалы наблюдения сразу после колоноскопии, что позволит избежать необходимости амбулаторного наблюдения, что может привести к значительной экономии времени и средств. Примечательно, что гистологическая оценка является несовершенным текущим золотым стандартом, поскольку полипы могут быть потеряны или не могут быть оценены из-за артефакта диатермии в 8-25% случаев. Кроме того, стандартные гистологические методы могут ошибочно классифицировать до 15% аденом как доброкачественные образования.

Узкоспектральная визуализация (NBI; Olympus, Япония (12, 13)) — это новый метод оптической визуализации «голубого света», доступный нажатием кнопки на головке колоноскопа. За счет выделения деталей слизистой оболочки и, в частности, сосудистых структур, это позволяет оценить плотность микрососудов (интенсивность сосудистого рисунка — VPI (14); ячеистая коричневая капиллярная сеть (15–17)). Неопластическая ткань характеризуется повышенным ангиогенезом, поэтому аденомы кажутся более темными при осмотре с помощью NBI. Использование оценки микрососудов, по-видимому, имеет короткую кривую обучения, всего 60 гистологически подтвержденных полипов (18-20), что делает его потенциально привлекательным и практичным вариантом для оптической диагностики. Нет никаких известных нежелательных явлений, связанных с NBI.

На сегодняшний день в двух исследованиях оценивались клинические последствия эндоскопической диагностики небольших полипов в интервалах наблюдения с использованием белого света в сочетании с NBI. Исследование миниатюрных полипов (≤5 мм), проведенное одним экспертом-колоноскопистом (21), показало, что 134 из 136 (98,5%) пациентов имели бы одинаковые интервалы наблюдения при сравнении рекомендаций, основанных на оптическом и гистологическом диагнозах. Аналогичные результаты были получены в исследовании, проведенном тремя соавторами (AI, JEE, BPS) (22), где 82 из 130 пациентов могли быть назначены интервалы наблюдения сразу после колоноскопии на основании только оптической диагностики, и тот же интервал был обнаружен после формальной гистопатологии у 80 пациентов (98%) с использованием рекомендаций Британского общества гастроэнтерологов (23). Оптическая диагностика точно диагностировала 186 из 198 аденом (чувствительность 0,94; 95% ДИ 0,90-0,97). и 55 из 62 гиперпластических полипов (специфичность 0,89; 0,78–0,95) с общей точностью 241 из 260 (0,93; 0,89–0,96). для характеристики небольших полипов. В этом исследовании, используя простой анализ затрат, авторы подсчитали, что оптическая диагностика привела бы к экономии 77% затрат на анализ полипов и клиническое наблюдение (13343 фунтов стерлингов на 130 обследованных пациентов). Используя марковское моделирование, Хассан и соавт. смоделировали экономическую эффективность политики «резекции и удаления» и обнаружили, что ее использование для миниатюрных полипов (≤5 мм) приведет к ежегодной экономии в размере 33 миллионов долларов применительно к колоноскопическому скринингу населения США (соответствующая к общей экономии в размере 330 миллионов долларов, при условии, что совокупный период в 10 лет позволит провести обследование чуть менее четверти населения США) (24).

Таким образом, оптическая диагностика может принести пользу:

1. Пациенты: более короткие и точные исследования с меньшим количеством осложнений в результате меньшего количества полипэктомий (меньше перфораций и кровотечений), меньшего беспокойства (ожидание результатов гистологии) и более подходящего использования программ эндоскопического наблюдения.
2. NHS и другие поставщики медицинских услуг: повышенная эффективность (более короткие списки, больше исследований в списке эндоскопии, меньше амбулаторных приемов, избежание ненужного использования возможностей гистологии) и снижение риска (меньше осложнений и меньше «промахов» полипов). Поскольку потребность в гистологии значительно возрастет с расширением скрининга, переход к рутинному использованию NBI может существенно снизить потребность в расширении услуг гистологии.

Мы не предвидим существенных ограничений для внедрения оптической диагностики, поскольку финансовые затраты должны быть легко компенсированы экономией за счет преимуществ эффективности, описанных выше, поскольку 90% полипов, обнаруженных при колоноскопии, имеют размер <10 мм и, следовательно, подходят для оптической биопсии.

Дизайн исследования DISCARD 2 — слепое калибровочное диагностическое исследование, в котором будет сравниваться оптическая диагностика NBI с гистологической оценкой (в качестве эталонного стандарта) для пациентов с небольшими полипами (<10 мм), выявленными при колоноскопии.

Набор пациентов. Пациенты, которые должны посетить плановую колоноскопию, будут определены во время амбулаторных клиник, во время записи на колоноскопию или в день колоноскопии в каждом из участвующих центров. Пациентам будет отправлен или предоставлен информационный пакет, содержащий информационный лист и форму согласия. Будет два этапа набора в исследование. Все пациенты, давшие согласие на колоноскопию, включаются в 1-ю фазу исследования. Те, кто пройдет полную колоноскопию и у кого будет обнаружен один или полип диаметром <10 мм, перейдут ко второй фазе исследования.

Более подробная информация о критериях включения и исключения и показателях результатов представлена ​​ниже.