Detect Inspect karakterisera Resect and Discard 2 (DISCARD2)

Kolorektal cancer (CRC) fortsätter att vara ett stort problem i Storbritannien och är den näst vanligaste orsaken till cancerdöd. Den årliga incidensen är cirka 30 000 fall med en årlig dödlighet på omkring 16 000 (1). De flesta sporadiska icke-ärftliga CRC uppstår från benigna kolorektala adenom (2). Detektion och resektion av kolorektala adenom vid koloskopi har visat sig minska den efterföljande risken för CRC med så mycket som 80 % (3).

NHS tarmcancerscreeningsprogram (BCSP) började lanseras 2006 i England och etablerades i april 2010 i 99,4 % av landet. BCSP är baserad på en strategi med tvååriga fekalt ockult blodtest (FOBt) screening för män och kvinnor i åldern 60-75, följt av koloskopi för dem som testar positivt. Bland dess syften är detektion och resektion av potentiellt premaligna kolorektala adenom och därigenom potentiellt minska förekomsten av CRC. Införandet av BCSP har resulterat i en dramatiskt ökad efterfrågan på koloskopi. Hittills har cirka 80 000 koloskopier utförts inom BCSP och minst ett adenom hittats i knappt hälften av ingreppen (4). Dessutom kommer BCSP från 2012 att införa flexibel sigmoidoskopiscreening för alla individer i åldern 55 år. Detta extrapolerar till cirka 500 000 flexibla sigmoidoskopier per år, med minst en polyp som förväntas hittas i 75 000 procedurer.

Mer än 90 % av polyper som upptäcks vid koloskopi är små (6-9 mm) eller diminutiva (≤5 mm), där de senare utgör majoriteten (5-7). Dessutom är cirka 50 % av små polyper icke-neoplastiska (8), så kallade adenom. Antalet närvarande adenom påverkar starkt den framtida risken för utveckling av framskriden neoplasi för den enskilda patienten och avgör därför beslut om framtida övervakningsintervall. Som ett resultat av detta skickas även små polyper, med liten risk att hysa cancer, för histologisk bedömning för att avgöra om de är adenomatösa eller inte (9-11).

Förmågan att korrekt diagnostisera en liten polyp (< 10 mm) under koloskopi som adenomatös eller icke-adenomatös utifrån dess endoskopiska egenskaper (optisk diagnos) skulle tillåta att små adenom resekeras och kasseras utan att polypen behöver hämtas för formell histologisk bedömning. Dessutom kan hyperplastiska rektosigmoida polyper lämnas in situ, vilket minskar behovet av polypektomi och de associerade riskerna. Optisk diagnos skulle också göra det möjligt att bestämma övervakningsintervall omedelbart efter koloskopi och därigenom undvika behovet av poliklinisk uppföljning, vilket potentiellt leder till betydande tids- och kostnadsbesparingar. Noterbart är histologisk bedömning en ofullständig nuvarande guldstandard eftersom polyper kan gå förlorade eller inte kunna bedömas på grund av diatermiartefakter i 8-25 % av fallen. Dessutom kan vanliga histologiska tekniker felklassificera upp till 15 % av adenomen som benigna lesioner.

Smalbandsavbildning (NBI; Olympus, Japan (12, 13)) är en ny optisk avbildningsmodalitet med "blått ljus" som är tillgänglig med en knapptryckning på koloskopets huvud. Genom att förbättra slemhinnans detaljer och i synnerhet kärlstrukturer möjliggör den bedömning av mikrovaskulär densitet (vaskulär mönsterintensitet - VPI (14); maskat brunt kapillärnätverk (15-17)). Neoplastisk vävnad kännetecknas av ökad angiogenes och därför verkar adenom mörkare när de ses med NBI. Användningen av mikrovaskulär bedömning verkar ha en kort inlärningskurva, så kort som 60 histologiskt verifierade polyper (18-20), vilket gör det till ett potentiellt attraktivt och praktiskt alternativ för optisk diagnos. Det finns inga kända biverkningar förknippade med NBI.

Två studier har hittills bedömt kliniska implikationer av endoskopisk diagnos av små polyper på övervakningsintervall med vitt ljus i kombination med NBI. En studie av diminutiva polyper (≤5 mm) utförd av en enda expert koloskopist (21), skulle 134 av 136 (98,5 %) av patienterna ha haft samma övervakningsintervall när rekommendationer baserade på optiska och histologiska diagnoser jämfördes. Liknande resultat rapporterades i en studie utförd av tre av de medsökande (AI, JEE, BPS)(22) där 82 av 130 patienter kunde ges ett övervakningsintervall direkt efter koloskopi baserat på enbart optisk diagnos och samma intervall var hittats efter formell histopatologi hos 80 patienter (98 %) med hjälp av riktlinjer från British Society of Gastroenterology (23). Optisk diagnos diagnostiserade exakt 186 av 198 adenom (känslighet 0,94; 95 % CI 0,90-0,97) och 55 av 62 hyperplastiska polyper (specificitet 0,89; 0,78 -0,95) med en total noggrannhet på 241 av 260 (0,93; 0,89-0,96) för karakterisering av små polyper. I denna studie, med hjälp av enkel kostnadsanalys, uppskattade författarna att optisk diagnos skulle ha resulterat i 77% kostnadsbesparingar för polypanalys och klinisk uppföljning (£13343 för 130 undersökta patienter). Med hjälp av Markov-modellering modellerade Hassan et al kostnadseffektiviteten av "resekt- och kasseringspolicy" och fann att användning av den för diminutiva polyper (≤5 mm) skulle resultera i en årlig besparing på 33 miljoner USD när den tillämpades på koloskopiscreening av den amerikanska befolkningen (motsvarande till en total besparing på 330 miljoner dollar, med antagande om en sammanlagd period på 10 år för att undersöka knappt en fjärdedel av USA:s befolkning) (24).

Optisk diagnos kan därför vara till nytta:

1. Patienter: Kortare, mer exakta undersökningar med färre komplikationer till följd av färre polypektomier (mindre perforering och blödning), minskad ångest (inväntar histologiska resultat) och lämpligare användning av endoskopiska övervakningsprogram.
2. NHS och andra vårdgivare: Ökad effektivitet (kortare listor, fler undersökningar per endoskopilista, färre polikliniska möten, undviker onödig användning av histologisk kapacitet) och minskad risk (färre komplikationer och färre "missar" av polyp). Eftersom behovet av histologi kommer att öka kraftigt med en utökad screening, kan en övergång till rutinmässig användning av NBI avsevärt minska behovet av att utöka histologitjänsterna.

Vi förutser inga betydande begränsningar för antagandet av optisk diagnos eftersom finansiella kostnader lätt bör kompenseras av besparingar från effektivitetsfördelarna som beskrivs ovan eftersom 90 % av polyper som upptäcks vid koloskopi är <10 mm i storlek och därför lämpliga för optisk biopsi.

Studiedesign DISCARD 2 är en blind kalibreringsdiagnostisk studie som kommer att jämföra NBI optisk diagnos med histologisk bedömning (som referensstandard) för patienter med små polyper (<10 mm) identifierade vid koloskopi

Rekrytering Patienter som ska delta för en rutinkoloskopi kommer att identifieras under polikliniken, under koloskopibokningen eller på dagen för koloskopi på var och en av de deltagande platserna. Patienterna kommer att skickas eller ges ett informationspaket som innehåller ett informationsblad och samtyckesformulär. Det kommer att finnas två faser av rekrytering till studien. Alla samtyckande patienter som genomgår koloskopi ingår i fas 1 av studien. De som genomgår en fullständig koloskopi och hos vilka en eller polyp <10 mm i diameter finns kommer in i fas 2 av studien.

Mer information om inkluderings- och exkluderingskriterier och resultatmått ges nedan.