Отношение диаметра оболочки зрительного нерва к поперечному диаметру глазного яблока и прогноз сепсис-ассоциированной энцефалопатии

Место проведения исследования: Хирургические отделения интенсивной терапии, университетские больницы Загазиг.

Продолжительность обучения: около 6 месяцев. Тип исследования: проспективное обсервационное исследование.

Размер образца:

Размер выборки рассчитывается как 89 пациентов, предполагая, что площадь под кривой (AUC) отношения ONSD/ETD при прогнозировании прогноза пациентов в коматозном состоянии составляет 0,808 (95% ДИ: 0,696–0,920) с доверительной вероятностью 0,95.

Критерии вывода:

Пациент имеет право выйти из исследования в любое время без каких-либо негативных последствий для плана лечения.

Следующие случаи также будут исключены из исследования;

• Случаи с диагнозом токсическая или метаболическая энцефалопатия.
• Случаи с неудачным измерением УЗИ-ДОЗН из-за нечетких изображений УЗИ.
• Случаи переведены в другую больницу во время курса лечения. ii- дизайн исследования: всем пациентам будет проведена компьютерная томография головы в первый день появления нарушений сознания для оценки этиологии, чтобы исключить внутричерепную патологию.

Информированное письменное согласие будет получено от одного из родственников пациента 1-й степени в связи с нарушением уровня сознания пациента.

Оценка пациента:

Всех пациентов будут оценивать путем тщательного сбора анамнеза, клинического осмотра и стандартных лабораторных исследований. В наше исследование будут включены пациенты в критическом состоянии с диагнозом SAE, находящиеся под седацией или в бессознательном состоянии и находящиеся на инвазивной искусственной вентиляции легких. Тяжесть клинического заболевания будет оцениваться с использованием острой физиологической и хронической оценки состояния здоровья II (APACHE II) при поступлении в отделение интенсивной терапии. Шкала последовательной оценки органной недостаточности (SOFA) будет использоваться для оценки частоты дисфункции/отказов органов из-за сепсиса и будет рассчитываться ежедневно.

Пациенты будут находиться под наблюдением либо до внутрибольничной летальности, либо до выписки из больницы. Затем выписанные пациенты будут наблюдаться в течение 3 месяцев с помощью телефонных или личных интервью с пациентами или родственниками для оценки заболеваемости.

Измерение соотношения ONSD/ETD УЗИ глаз будет проводиться один раз в день у постели больного двумя опытными экспертами, которые не будут осведомлены о клинических данных пациентов, следуя протоколу CLOSED для ультразвукового исследования ONSD;

• цветной допплер; для определения центральной артерии сетчатки (CRA), центральной вены сетчатки (CRV) и глазной артерии (OA), чтобы лучше определить ход зрительного нерва.
• Низкая выходная мощность; сетчатке, чувствительному органу, требуется минимально возможная выходная мощность для безопасного использования диагностического УЗИ.
• ясность диска зрительного нерва; зазор диска зрительного нерва является минимальным требованием для правильного определения ориентира на расстоянии 3 мм позади сосочка.
• Безопасность (короткая продолжительность обследования); свести к минимуму потерю информации об изображении при записи видеоклипа для УЗИ, чтобы сократить продолжительность обследования для безопасности пациента (принцип ALARA «настолько низко, насколько это разумно достижимо»)
• Поднять частоту; для лучшего качества изображений США.
• Двойные измерения; для каждого глаза необходимо провести два измерения: горизонтальное и вертикальное.

Настройка машины США:

Будет использоваться линейный высокочастотный датчик 7–12 МГц ультразвукового аппарата SonoSite M-Turbo. Мощность будет снижена для достижения механического индекса (MI) ≤ 0,23, а частота будет поддерживаться на уровне 10 МГц «принцип ALARA», чтобы защитить глаз пациента от возможного биологического повреждения.

Позиционирование:

• Пациент будет лежать на спине в нейтральном положении головы с закрытыми веками.
• Оператор будет сидеть за головой пациента. Следует позаботиться о том, чтобы кабель зонда не был натянут или подвешен, чтобы свести к минимуму натяжение, которое ограничивает точные движения. Рука оператора, держащая датчик, будет лежать на лбу пациента, чтобы предотвратить ненужное давление на глаз. Давление зонда на глазное яблоко также будет сведено к минимуму.

Подготовка:

Tegaderm будет помещен на закрытое веко, чтобы предотвратить возможный прямой контакт между глазом и гелем. Наносится слой геля для УЗИ, чтобы избежать попадания воздуха между зондом и кожей.

Сканирование США:

При горизонтальном измерении датчик будет располагаться приблизительно под углом 15°-20° к закрытому верхнему веку пациента. Для вертикального измерения датчик следует поместить в центр закрытого глаза пациента, немного ближе к углу носа (латерально-медиальное направление), стараясь перехватить направление нерва.

Зонд помещают горизонтально над поперечной осью глазного яблока, а затем медленно и вертикально перемещают к глазному яблоку ото лба пациента к носу до тех пор, пока на замороженных изображениях не появится самая четкая и свободная от артефактов оптимальная плоскость. Изображение зрительного нерва представляло собой полосатую структуру с низким эхом, расположенную в передней и задней части глазного яблока. Одновременное появление хрусталика и зрительного нерва означало, что американский зонд находился в лучшей плоскости. После извлечения зонда зрительный нерв и его оболочки с двух сторон были видны с четкими краями.

- Цветной допплер: в соответствии с протоколом CLOSED использование цветного доплера является обязательным для минимизации ошибок, вызванных акустическими теневыми конусами и ложными изображениями из-за неадекватного качества B-режима. Цветной допплер визуализирует CRA и CRV, которые проходят в середине дистального сегмента ON. Визуализация CRA и CRV поможет правильно определить ход ON, что может быть затруднено из-за артефактов, неправильного угла наклона датчика и извитости нерва. Таким образом, эти сосуды будут использоваться в качестве ориентиров для определения правильной анатомической плоскости для надежных измерений ДОЗН. При необходимости цветовой допплер также визуализирует ОА, который проходит параллельно ЗН, для более точной идентификации границ ЗНЗ.

Измерение ДОЗН:

ДОЗН будет измеряться на 3 мм позади точки слияния нерва с сосочком «диска зрительного нерва», так как на этом расстоянии оболочка подвержена максимальным колебаниям диаметра из-за ВЧД (точка наибольшей растяжимости). Максимальный внешний диаметр ДОЗН будет измеряться в поперечной плоскости, перпендикулярной зрительному нерву, и будет измерен максимальный диаметр ЭТД (параллельной линзы) в этой плоскости.

Для каждого глаза будут выполнены два измерения (двойные измерения); горизонтальные и вертикальные. Лучший захваченный кадр будет использоваться для измерений, чтобы свести к минимуму любую ошибку, зависящую от оператора. В случае сомнений или очевидных расхождений между горизонтальными и вертикальными измерениями, горизонтальные измерения будут считаться наиболее надежными. Последовательность измерений будет горизонтальной для левого глаза; левый глаз вертикальный; правый глаз горизонтальный; правый глаз вертикально. Чтобы сократить время обследования, мы снимем короткий видеофрагмент, из которого исполнитель затем сможет извлечь лучший кадр для измерения.

Измерения ДОЗН в поперечной и сагиттальной плоскостях для каждого глаза, измеренные двумя исследователями, будут усреднены. Затем измерения ETD будут усреднены для получения усредненного соотношения ONSD/ETD в качестве данных для записи средних значений соотношения ONSD/ETD.

Измеренные данные:

1. Демографические данные, включая возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ).
2. Сопутствующие заболевания пациентов.
3. Усредненное отношение ONSD/ETD; измеряется один раз в день до выписки из отделения интенсивной терапии или смерти.
4. Жизненно важные признаки; включая среднее артериальное давление (MAP) и частоту сердечных сокращений (HR) во время измерения ONSD/ETD.
5. Необходимость вазопрессорной и/или инотропной поддержки во время измерения ONSD/ETD.
6. День отделения интенсивной терапии для измерения ONSD/ETD.
7. Соотношение PaO2/FiO2 (PFI), PaCO2 во время измерения ONSD/ETD.
8. Возникновение острого повреждения почек (ОПП) во время измерения ONSD/ETD.
9. ПДКВ, пиковое давление в дыхательных путях, настройка поддержки давления/контроля давления и режим вентилятора во время измерения ДОЗН/ЭТД.
10. ОИТ-продолжительность пребывания (ОИТ-ЛОС), 90-дневная смертность и количество дней жизни в течение первых 90 дней с момента поступления в ОИТ, из электронных карт пациентов.

Измеренные баллы:

1. Оценка APACHE II при поступлении в отделение интенсивной терапии.
2. Оценка SOFA ежедневно.
3. Полная оценка невосприимчивости (FOUR) во время измерения ONSD/ETD.

4. Модифицированная шкала Рэнкина (mRS) для оценки неврологического исхода:

   • Данные о внутрибольничной летальности будут зарегистрированы для всех пациентов.
   • Клинический диагноз смерти мозга также будет зарегистрирован для всех пациентов.
   • Заболеваемость будет оцениваться как при выписке из отделения интенсивной терапии, так и через 3 месяца после выписки из отделения интенсивной терапии с использованием модифицированной шкалы Рэнкина (mRS), где пациенты будут оцениваться через 3 месяца наблюдения по телефону или при личных беседах с пациентами или родственниками. .

В соответствии с неврологическим исходом при выписке из отделения интенсивной терапии и через 3 месяца после выписки из отделения интенсивной терапии включенные пациенты будут разделены на две группы; Хороший неврологический исход (GNO); mRS 0–2. Плохой неврологический исход (ПНО); мРС 3 - 6.