Влияние интерактивных игр на основе тренировки рук на ловкость рук и функциональный исход у пациентов с инсультом

ГЛАВА I ВВЕДЕНИЕ Инсульт является третьей ведущей причиной инвалидности в мире из-за повреждения ткани мозга вследствие ишемических или геморрагических поражений. Выжившие сталкиваются с проблемами при выполнении основных видов повседневной деятельности (BADL) и инструментальных видов повседневной деятельности (IADL), и их восприятие функционального исхода снижается. (Bernal-Jiménez et al., 2024) Нарушение тонкого моторного контроля пальцев часто встречается после инсульта, снижая способность захватывать и манипулировать предметами и негативно влияя на повседневную деятельность и функциональный исход (pennati et al.,2020).

Различные реабилитационные подходы, ориентированные на моторную реабилитацию верхних конечностей, такие как тренировка движения с ограничением, тренировка, ориентированная на задачу, ментальная практика и зеркальная терапия, широко применяются в клинической практике, хотя и эффективны в некоторой степени, часто ограничены доступностью терапевта, интенсивностью лечения и мотивацией пациента (Mehrholz et al., 2020).

Реабилитация руки после инсульта — это длительный процесс, и мотивация имеет решающее значение для результата пациента. Исход лечения зависит не только от процесса реабилитации физиотерапевта, но и от мотивации пациента к протоколам тренировок. Чтобы сделать реабилитацию более привлекательной, игровые протоколы тренировок включаются в тренировочную систему. Умные планшеты появились как инновационный реабилитационный инструмент, который сочетает визуальную обратную связь, геймификацию и повторяющиеся упражнения, ориентированные на задачу, для стимулирования моторного обучения. Эти устройства предоставляют гибкую и увлекательную среду для домашней или клинической терапии и позволяют осуществлять мониторинг прогресса в реальном времени (Laver et al., 2020). Интерактивный характер приложений на основе планшетов помогает стимулировать нейропластичность, особенно в сочетании с традиционной физиотерапией. Более того, технологически усиленная реабилитация может улучшить мотивацию, приверженность и, в конечном итоге, функциональный исход для выживших после инсульта (Mirelman et al., 2011; Chen et al., 2022) и развилась как подход для реабилитации гемиплегии верхних конечностей в последние десятилетия..(Wu et al., 2021) Между тем, упражнения для руки на основе умного планшета подают электрические токи для стимуляции периферических нервов, вызывая мышечные сокращения, которые могут улучшить произвольный моторный контроль и корковую реорганизацию (Doucet et al., 2012).

Постановка проблемы:

Существует ли значительный эффект интерактивных игр на основе тренировки руки на ловкость руки и функциональный исход у пациентов с инсультом?

Цель исследования:

• Исследовать эффективность интерактивных игр на основе тренировки руки на увеличение силы щипкового захвата у пациентов с хроническим инсультом.
• Исследовать эффективность интерактивных игр на основе тренировки руки на улучшение функционального исхода у пациентов с хроническим инсультом.

Значимость исследования:

Инсульт является одной из ведущих причин долгосрочной инвалидности во всем мире, затрагивая миллионы людей ежегодно (Всемирная организация здравоохранения [ВОЗ], 2023). Среди выживших после инсульта примерно 80% испытывают нарушения верхних конечностей, причем рука особенно страдает (Langhorne, Bernhardt, & Kwakkel, 2011). Снижение функции верхних конечностей является распространенным нарушением после инсульта, ограничивающим повседневную деятельность (ADL), причем около 30% требуют помощи, а также негативно влияющим на функциональный исход руки для до двух третей пациентов с инсультом (Olana et al., 2025).

Ограничения

Это исследование будет ограничено следующими аспектами:

1. Сорок пациентов с хроническим ишемическим инсультом обоих полов
2. Возраст от 45 до 65 лет
3. Продолжительность инсульта от шести месяцев до двух лет.
4. Выбранные пациенты будут случайным образом распределены на две равные группы.
5. Сила щипкового захвата, измеренная динамометром для руки
6. Степень спастичности от 1+ до 2 по модифицированной шкале Эшворта. Основные предположения

Предполагается, что:

1. Экологические аспекты будут одинаковыми для всех пациентов во время исследования.
2. Психо-физиологические факторы будут одинаковыми для всех субъектов при процедурах тестирования и лечения.
3. Все пациенты будут прилагать максимальные усилия во время оценки и лечения.
4. Исследуемая выборка будет тщательно отобрана для представления всей популяции пациентов с инсультом.
5. Все субъекты будут следовать инструкциям.

Гипотеза

• Нет значительного эффекта тренировки на основе умного планшета на улучшение ловкости руки
• Нет значительного эффекта тренировки на основе умного планшета на увеличение силы щипкового захвата у пациентов с инсультом.
• Нет значительного эффекта тренировки на основе умного планшета на улучшение функционального исхода у пациентов с инсультом.

ГЛАВА II ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Эта глава рассмотрит следующие пункты:

1. Инсульт
2. Функция руки и оценка
3. Реабилитация руки после инсульта
4. Приложения для тренировки руки на умных планшетах

1. Инсульт:

   Инсульт — это внезапное нарушение кровотока в мозге, приводящее к потере неврологической функции. Он классифицируется на ишемический (из-за закупорки) или геморрагический (из-за кровотечения), причем ишемические инсульты составляют около 85% всех случаев (Feigin et al., 2021). Возникающее неврологическое повреждение варьируется по тяжести в зависимости от локализации и степени поражения мозга. Гемипарез — слабость на одной стороне тела — является одним из наиболее распространенных осложнений и часто затрагивает верхнюю конечность, ограничивая функциональную производительность. Поэтому необходимость целенаправленной реабилитации, особенно на ранних стадиях восстановления после инсульта, является актуальной и хорошо задокументирована в современных клинических рекомендациях (Bernhardt et al., 2017).

   Инсульт остается одной из ведущих причин инвалидности взрослых во всем мире, затрагивая примерно 80 миллионов человек во всем мире (Bill & Foundation, 2024), он затрагивает примерно 15 миллионов человек во всем мире каждый год, причем почти у одной трети наблюдается долгосрочная инвалидность (Всемирная организация здравоохранения, 2020), с высокими показателями долгосрочных физических, когнитивных и эмоциональных нарушений. Среди выживших после инсульта слабость верхних конечностей является одним из наиболее распространенных и стойких дефицитов. (Langhorne et al., 2011) Инсульт является второй причиной смертности и третьей причиной долгосрочной инвалидности во всем мире с 33 миллионами выживших после инсульта. Большинство пациентов с гемисферическим инсультом имеют ограниченное использование пораженной верхней конечности. В первые дни после начала инсульта это касается около 80% пациентов, в то время как дефицит в способности верхних конечностей сохраняется через 6 месяцев после инсульта у 30%5 до 66%6 пациентов с гемиплегическим инсультом. Через год после инсульта дефицит верхних конечностей сопровождается более высоким уровнем тревоги и снижением самооценки благополучия. Следовательно, улучшение способности верхних конечностей является основной терапевтической целью в реабилитации после инсульта. (Veerbeek et al., 2017) Влияние инсульта на моторную функцию, особенно в верхних конечностях, влияет на способность человека выполнять повседневную деятельность (ADL), такую как еда, одевание и уход за собой, негативно влияя на независимость. Это нарушение проистекает из повреждения кортикоспинального тракта, который имеет решающее значение для произвольного моторного контроля (Cramer, 2008). Восстановление часто бывает неполным, и лишь небольшая часть пациентов восстанавливает полную функцию верхней конечности без целенаправленной реабилитации. Следовательно, улучшение моторного восстановления с помощью вмешательств, основанных на доказательствах, остается приоритетом в уходе за инсультом. Нейропластичность — способность мозга реорганизовываться, формируя новые нейронные связи, — является основой восстановления после инсульта. Вмешательства, усиливающие нейропластичность, такие как тренировка, специфичная для задачи, моторное обучение и методы стимуляции, приобрели значимость. Эти вмешательства должны быть интенсивными, повторяющимися и функционально релевантными для максимизации результатов (Kleim & Jones, 2008). Такие технологии, как умные планшеты и упражнения для руки на основе умных планшетов, появились как многообещающие инструменты для облегчения такого восстановления, особенно у пациентов с хроническим инсультом, которые достигли плато с традиционными методами.

2. Функция руки и оценка:

   Распространенные нарушения верхних конечностей (UE) после инсульта включают парез, потерю фракционированного движения, аномальный мышечный тонус и/или изменения соматосенсорного восприятия. Эти нарушения являются результатом прямого повреждения первичной моторной коры, первичной соматосенсорной коры, вторичных сенсомоторных корковых областей, подкорковых структур и/или кортикоспинального тракта. Оценка определяет наличие и тяжесть каждого нарушения и то, как нарушения способствуют потере движения и функции(Lang et al., 2013).

   Наиболее распространенным моторным нарушением после инсульта является парез. Парез — это сниженная способность к произвольной активации моторных единиц и вызван повреждением кортикоспинальной системы (первичной моторной коры, непервичных корковых моторных областей и кортикоспинального тракта) Клинически парез проявляется как слабость и приводит к более медленным, менее точным и менее эффективным движениям по сравнению с таковыми у неврологически интактных лиц. Инсульт вызовет парез на одной стороне тела, контралатеральной поражению мозга(Lang et al., 2013).

   Рука устроена так, чтобы быть способной выполнять основные действия повседневной жизни. Функциональные ограничения руки, именно из-за роли, которую она играет, составляют наибольшую инвалидность при многих неврологических и ортопедических патологиях. Многочисленные меры легко доступны клиницистам для оценки функции верхних конечностей после инсульта. Action Research Arm Test (ARAT), Box and Blocks Test (BB), Chedoke Arm and Hand Activity Inventory (CAHAI), Jebsene Taylor Hand Function Test (JTT), Nine-Hole Peg Test и Wolf Motor Function Test (WMF) : Fugl-Meyer Assessment (FMA) — раздел верхних конечностей, ABILHAND, Sequential Occupational Dexterity Assessment (SODA), Sollerman Hand Function Test, Grip Ability Test (GAT), Purdue Pegboard Test и Crawford Small Parts Dexterity Test.(Fabbri et al., 2021) FMA-UL, который широко использовался в исследованиях по нейрореабилитации, был применен в качестве одного из основных измерений в нашем настоящем исследовании для оценки моторного нарушения и восстановления верхней конечности. FMA-UL (максимум: 66) применял трехбалльную порядковую шкалу от 0 до 2 для оценки функции верхних конечностей, где «0» означало «не может выполнить», «1» — «может выполнить частично», а «2» — «может выполнить полностью». Исследование показало, что FMA-UL ≤ 34 указывает на тяжелое или умеренное моторное нарушение, а FMA-UL ≥ 35 представляет умеренно-легкое. Для оценки восстановления функции руки и дальнейшего исследования эффекта лечения также использовался балл запястья и руки FMA (FMA-WH, максимум: 24).(Woytowicz et al., 2017).

   Функция руки является критическим компонентом мобильности верхних конечностей и необходима для тонких моторных задач. Она включает захват, манипулирование предметами и координацию движений пальцев — все это обычно нарушается после инсульта. Потеря ловкости руки часто приводит к зависимости и психологическому дистрессу (Kwakkel et al., 2015). Поэтому восстановление функции руки является центральной целью в постинсультной реабилитации, поскольку оно напрямую коррелирует с функциональной независимостью и реинтеграцией в сообщество.

   У лиц после инсульта нарушенная функция руки часто характеризуется снижением силы щипкового захвата, плохой координацией и аномальным мышечным тонусом, таким как спастичность или вялость. Эти нарушения напрямую препятствуют основным и инструментальным видам повседневной деятельности (ADL и IADL), влияя как на физические, так и на психосоциальные аспекты восстановления. Восстановление функции руки является предиктором успешной реинтеграции в повседневную жизнь и, таким образом, считается ключевым показателем прогресса реабилитации (Lang et al., 2006).

   Передовые технологии позволили проводить более точную и количественную оценку производительности руки. Электромиография (ЭМГ), датчики движения и инструменты измерения силы теперь интегрированы в реабилитационные условия для дополнения традиционных шкал, таких как ARAT или FMA-UE. Эти инструменты позволяют объективно контролировать паттерны активации мышц и диапазон движения, что помогает в настройке планов лечения и измерении тонких улучшений (Subramanian et al., 2010). Этот подход, основанный на данных, улучшает клиническое принятие решений и поддерживает исследования новых вмешательств, таких как умные планшеты и терапии электрической стимуляции.

3. Реабилитация руки после инсульта:

   Реабилитация после инсульта — это динамичный и ориентированный на пациента процесс, направленный на восстановление функции с помощью повторяющихся, специфичных для задачи и ориентированных на цель тренировок. Традиционная реабилитация руки включает ряд техник, таких как пассивная и активная мобилизация, зеркальная терапия, упражнения, ориентированные на задачу, и терапия движения с ограничением (Wolf et al., 2006). Эти вмешательства способствуют моторному переобучению и корковой реорганизации, особенно когда они инициируются рано и проводятся с достаточной интенсивностью.

   Более того, с традиционными терапевтическими инструментами трудно тренировать скорость движения и время реакции и почти невозможно объективно количественно оценить производительность для точной и объективной оценки, а также для мониторинга улучшений (Rand et al.,2015).

   Чтобы преодолеть эти проблемы, исследователи и клиницисты все чаще включают методы, ассистируемые технологиями. Появляющиеся данные поддерживают интеграцию устройств умных планшетов, виртуальной реальности и электрической стимуляции с традиционной терапией для улучшения результатов (Veerbeek et al., 2014). Эти мультимодальные подходы позволяют достичь более высоких показателей повторения, обратной связи в реальном времени и индивидуализированной тренировки, все из которых необходимы для стимулирования нейропластичности и улучшения функционального использования руки после инсульта.

   Эффективная реабилитация руки требует раннего вмешательства, поддерживаемой интенсивности и персонализации на основе способностей пациента. Исследования поддерживают идею, что тренировка, специфичная для задачи и повторяющаяся, приводит к корковой реорганизации и улучшению моторной производительности (Winstein et al., 2016).

   Кроме того, интеграция вспомогательных технологий, зеркальной терапии и виртуальной реальности в OT позволяет терапевтам проводить градуированные, увлекательные и адаптируемые сеансы лечения (Laver et al., 2017). Например, пациент с правым гемипарезом может быть обучен использовать пораженную руку для захвата чашки и поднесения ее ко рту с помощью градуированных задач достижения и захвата, поддерживаемых визуальными и вербальными сигналами. Эта практика, специфичная для задачи, не только улучшает ловкость верхних конечностей, но и способствует уверенности и автономии в самообслуживании. Трудотерапия служит критической связью между моторным восстановлением и функцией в реальной жизни, обеспечивая, чтобы достижения в силе и координации переводились в значимые, повседневные задачи (Santisteban et al., 2016).

   Более того, интеграция мультимодальных реабилитационных подходов, сочетающих когнитивные, сенсорные и моторные компоненты, показала улучшение результатов. Например, зеркальная терапия и ментальные образы в сочетании с физической тренировкой активируют аналогичные области мозга, участвующие в планировании и выполнении движения (Michielsen et al., 2011). Аналогично, сочетание физической терапии с упражнениями для руки на основе умных планшетов или устройствами умных планшетов может дать синергетические эффекты, усиливая моторное переобучение путем одновременной стимуляции мышц и областей мозга, участвующих в движениях.

4. Приложения для тренировки руки на умных планшетах:

   Приложения для тренировки руки на основе планшетов представляют собой технологическое достижение в реабилитации после инсульта, обеспечивая структурированные, повторяющиеся и высокоинтенсивные тренировки, которые являются важными компонентами нейропластичности. Устройства, такие как экзоскелетные перчатки и умные планшеты для руки, помогают пациентам выполнять контролируемые движения руки даже при отсутствии произвольной мышечной силы (Mehrholz et al., 2018). Эти умные планшеты могут быть настроены на основе функционального уровня пациента, предлагая как пассивные, так и активно-ассистирующие движения для облегчения восстановления.

   Клинические испытания показали, что приложения для тренировки руки на умных планшетах могут значительно улучшить функцию руки, особенно когда используются в дополнение к традиционной терапии. Например, исследование Lo et al. (2010) показало, что пациенты, которые получали приложения для тренировки руки на основе планшетов, демонстрировали большее улучшение функции верхних конечностей по сравнению с теми, кто получал только традиционную реабилитацию. Более того, устройства умных планшетов повышают вовлеченность пациентов с помощью интерактивных задач и обратной связи по производительности в реальном времени, что может увеличить мотивацию и приверженность режимам терапии.

   Недавние разработки в приложениях для тренировки руки на умных планшетах также подчеркивают важность вовлеченности пациентов через геймификацию и биологическую обратную связь. Интерактивные системы, которые отслеживают производительность и предоставляют визуальную или слуховую обратную связь, были связаны с повышенной мотивацией и лучшей приверженностью программам реабилитации (Cameirão et al., 2012). Пользователь проводит пальцем по экрану, нажимает или щипает экран пальцами для выполнения игровых действий, что более естественно, чем использование мыши или компьютерной клавиатуры (Rand et al.,2015).

   ГЛАВА III СУБЪЕКТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Это текущее исследование будет разработано для определения эффекта приложений для тренировки руки на умных планшетах на функции руки и функциональный исход у пациентов с инсультом. Это исследование будет проведено в частной клинике, специализирующейся на нейрореабилитации.

   Дизайн исследования: Рандомизированное контролируемое исследование.

   A. Отбор субъектов:

   Сорок пациентов с хроническим ишемическим инсультом обоих полов будут включены в это исследование. Пациенты будут диагностированы как пациенты с инсультом на основе тщательной клинической оценки неврологом и магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга. Пациенты будут набраны из частных клиник, специализирующихся на нейрореабилитации. При одобрении участия в исследовании все субъекты подпишут форму информированного согласия после получения полной информации о цели исследования, процедуре, возможных преимуществах, конфиденциальности и использовании данных, а также их правах на выход из исследования в любое время Приложение (1). Пациенты, которые соответствуют диагностическим критериям инсульта, будут случайным образом распределены на две равные группы (исследовательская и контрольная группы).

   • Исследовательская группа (GA): Эта группа будет получать приложения для тренировки руки на умном планшете в течение 20 минут в дополнение к 30 минутам традиционной программы физиотерапии в виде продолжительного растяжения, активных упражнений для верхних конечностей, баланса, тренировки ходьбы и функции руки. Тренировка функции руки включает следующие действия: переворачивание карт, перенос кубиков, захват резинового мяча, поднятие монет. Сеансы будут проводиться три раза в неделю в течение шести недель (18 сеансов) с общей продолжительностью сеанса от 50 до 60 минут.

   • Контрольная группа (GB):

   Эта группа будет получать ту же традиционную программу физиотерапии в виде продолжительного растяжения, активных упражнений для верхних конечностей, баланса, тренировки ходьбы и функции руки. Тренировка функции руки включает следующие действия: переворачивание карт, перенос кубиков, захват резинового мяча, поднятие монет. Сеансы будут проводиться три раза в неделю в течение шести недель (18 сеансов) с общей продолжительностью сеанса от 50 до 60 минут.

   Размер выборки:

   общий размер выборки составляет 40 субъектов (20 в каждой группе). Размер выборки был рассчитан с использованием программного обеспечения G*Power.

   Критерии включения:

1. Сорок пациентов с хроническим ишемическим инсультом обоих полов.
2. Их возраст будет от 45 до 65 лет.
3. Продолжительность инсульта от шести месяцев до двух лет.
4. Степень спастичности верхней конечности от 1+ до 2 по модифицированной шкале Эшворта.
5. Оценка MMSE > 24 для обеспечения адекватной когнитивной функции для следования инструкциям.
6. Пациенты с как минимум 20° сгибания/разгибания запястья и как минимум 10° сгибания и разгибания пальцев паретичной конечности.
7. Стадии Бруннстрема ≥ 4 были включены
8. Медицински стабильные пациенты.

Критерии исключения:

1. Другие неврологические расстройства (например: рассеянный склероз, паркинсонизм и т.д.).
2. Зрительные, слуховые и когнитивные дефициты.
3. Пациенты с психологическими или тяжелыми когнитивными расстройствами.
4. Пациенты с проблемами опорно-двигательного аппарата (деформация или контрактура).
5. Медицински нестабильные и несотрудничающие пациенты.

Исходные меры исследования:

1. Сила захвата и щипкового захвата с помощью динамометра для руки.
2. Ловкость руки с помощью теста Purdue peg board.
3. Wolf Motor Function Test
4. Оценка Fugl-Meyer (FMA)

B. Инструментарий:

Для оценки: -

1. Оценка Fugl-Meyer (FMA) — раздел верхних конечностей физической производительности, раздел руки верхней конечности. Общий балл раздела руки =14. FMA-UL применял трехбалльную порядковую шкалу от 0 до 2 для оценки функции верхних конечностей, где «0» означало «не может выполнить», «1» — «может выполнить частично», а «2» — «может выполнить полностью». (Woytowicz, et al 2017).

2. Сила щипкового захвата с помощью динамометра для руки. Максимальная сила щипкового захвата легко измерима и обычно используется в клинической практике для количественной оценки слабости и восстановления после инсульта (рис.2). Надежность измерений максимальной силы щипкового захвата была продемонстрирована как у бессимптомных, так и у симптоматических субъектов. Исследования также показали, что измерения максимальной силы щипкового захвата надежны у субъектов с гемипарезом (Ekstrand et al., 2016).

3. Тест Purdue Pegboard: Тест Purdue Pegboard (PPT) является надежным и широко используемым инструментом оценки для оценки тонкой моторной ловкости и бимануальной координации, что делает его очень релевантным в реабилитации после инсульта. Он состоит из доски с отверстиями, в которые пациент вставляет металлические штифты. Он также поставляется с шайбами и втулками, которые нужно надевать на штифты (рис.4). Тест измеряет движения, координацию и скорость ловкости руки и пальцев. В процедурах теста пациента сначала просят использовать непораженную руку, чтобы правильно вставить как можно больше штифтов в отверстия. Затем та же процедура повторяется для пораженной руки. На заключительном этапе пациенту дается 60 секунд, чтобы разместить штифты, шайбы и втулки, используя обе руки.(Eroğlu et al., 2020).

5. Wolf Motor Function Test (WMFT):

• Этот тест используется для количественной оценки моторной способности верхних конечностей через временные и функциональные задачи у лиц с инсультом. Он включает 15 задач, разделенных на функциональные действия и оценки, основанные на силе.
• Задачи оцениваются на основе времени выполнения (измеряется в секундах) и функциональной способности (с использованием 6-балльной порядковой шкалы).
• Тест показал высокую надежность и валидность в оценке восстановления моторной функции верхних конечностей после инсульта.

Для лечения: - 1- Приложение для тренировки функции руки на основе планшета

Приложения для умных планшетов будут включать интерактивные задачи, такие как обведение форм, нажатие последовательностей, головоломки «перетащи и отпусти» и временные моторные задачи, разработанные для стимулирования тонких движений руки. Сеансы будут контролироваться и прогрессировать на основе производительности пациента. Приложения будут предоставлять визуальную и слуховую обратную связь для повышения вовлеченности пользователя.

Описание приложения для планшета:

1. Dexteria Dexteria разработана для улучшения тонких моторных навыков и готовности руки к письму как у детей, так и у взрослых. Она широко используется в детской трудотерапии, но также может принести пользу взрослым, восстанавливающимся после травм руки или неврологических состояний.

   Dexteria предлагает набор терапевтических упражнений для руки, которые используют преимущества многокасательного интерфейса планшетов и смартфонов. Эти упражнения помогают наращивать силу, контроль и координацию в пальцах и руках.

   Основные особенности:

   Упражнения на нажатие пальцами: Улучшают изоляцию отдельных пальцев и моторный контроль. Упражнения на щипок: Укрепляют мышцы пальцев и руки через скоординированные щипковые движения.

   Обведение букв и форм: Улучшают навыки письма и зрительно-моторную интеграцию.

   Процедуры:

   1. Приложение для тренировки функции руки на основе планшета с упражнениями на умном планшете:

      Пациенты в исследовательской группе будут получать 20 минут активной терапии руки на умном планшете.

   2. Выбранная программа физиотерапии:

   Пациенты в исследовательской и контрольной группе будут получать 30 минут традиционной программы физиотерапии. Эта программа состоит из техник нейроразвивающего облегчения, организованных специально для каждого пациента, упражнений на диапазон движения, упражнений на укрепление (Gurbuz, Nigar, et al.2016).

   Она включает следующие функциональные задачи (достижение, захват, подъем и размещение объектов).

   Каждая из этих задач выполнялась по 5 повторений. Эти задачи выполнялись, когда участник сидел, и объекты размещались на столе подходящей высоты, при условии, что участники имели достаточное движение в пораженной верхней конечности, чтобы попытаться выполнить функциональные задачи. Для тех участников, которые не имели достаточного движения в пораженной верхней конечности для практики таких задач, терапевт будет помогать участнику, направляя конечность через задачи с помощью ручного контакта. Уровень сложности практикуемых задач будет постепенно увеличиваться, при этом цель будет устанавливаться чуть выше уровня способности пациента выполнять.

   Уровень сложности прогрессировал путем увеличения расстояния между участником и объектом и уменьшения формы объекта. Интервалы отдыха давались по мере необходимости в общей сложности 5 минут за один сеанс лечения (Khandare, et al 2013).

   Сеансы будут проводиться три раза в неделю в течение шести недель (18 сеансов).

   Статистические процедуры:

   Собранные данные будут статистически проанализированы с использованием:

   • Дескриптивной статистики (среднее и стандартные отклонения).

   • Теста Шапиро-Уилка для анализа нормальности данных будет использован.

   • Инференциальная статистика; непарный t-тест будет использован для сравнения характеристик субъектов двух групп.
   • Повторные измерения MANOVA будут использованы для сравнения всех зависимых переменных внутри и между группами.
   • Статистический анализ будет проведен с использованием SPSS для Windows, версия 20 (SPSS, Inc., Chicago, IL). Статистическая значимость будет установлена на уровне (p < 0,05).