氯吡格雷治疗局部晚期和转移性胰腺癌化疗的安全性和有效性 (PANCREADOGREL)

已经进行了几项研究来了解癌症患者 VTE 发展所涉及的细胞机制。 血栓形成状态的发病机制与肿瘤的存在有关，并与高凝状态的发展有关，即凝血病，这赋予癌细胞许多优势。 事实上，凝血级联反应的激活和癌细胞周围血小板的聚集都可以保护自己免受免疫反应。促进它们在血流中的循环及其在潜在转移部位的粘附。 除了在凝血激活中的作用外，TF/FVIIa 复合物还影响激活细胞结合蛋白酶激活受体 (PAR) 的通路，从而导致炎症和血管生成反应的激活。 此外，TF 的一种可溶性变体，称为可变剪接 TF (asTF)，可独立于 FVIIa 刺激血管生成。 这导致了一个模型，其中组织因子 (TF) 的存在、凝血酶的产生和血小板激活都直接参与癌症的进展和扩散。 TF的存在和血小板的活化参与了肿瘤的进展。

一项回顾性研究收集了 117 名胰腺癌或胆管癌患者的临床信息和血浆样本，其中 68% 为胰腺癌，29% 为胆管癌。 52 名 (44.4%) 患者发生了血栓事件。 所有患者的平均和中值组织因子分别为 2.15 pg/mL 和 1.20 pg/mL（范围：0.17-31.01 皮克/毫升）。 升高的组织因子水平与静脉血栓栓塞事件显着相关（P=0.04），升高的组织因子水平与较差的总生存期相关（风险比，HR：1.05；P=0.01）。

这种促凝血状态可能是由于癌细胞本身或癌细胞衍生的微粒表达活性 TF 和跨膜蛋白（PSGL-1、Muc1 等）导致血小板活化和聚集。 在研究带有 TF 的癌细胞衍生微粒在癌症相关血栓形成中的关键作用时，研究人员先前已经表明（Dubois C，INSERM UMR 1076 Marseille）内源性和外源性注射表达 TF (PancO2) 的胰腺癌细胞衍生微粒，但不是它们的亲本肿瘤细胞，以 P-选择素依赖性方式聚集在损伤部位。 它们的存在与血栓的大小直接相关。 基于这些数据，研究人员首先假设，除了预防凝血功能障碍外，使用抗凝剂和/或抗血小板药物治疗还可以预防肿瘤进展和转移形成，以及血栓形成相关的癌症。

然后 Dubois 等人比较了血小板活化抑制剂氯吡格雷和凝血级联反应抑制剂低分子肝素 (LMWH) 对肿瘤生长和与癌症相关的血栓形成的影响。 经计算，所用药物的浓度可使健康小鼠受到激光损伤后血栓形成减少 50%。 与未治疗的小鼠相比，在接受 2 种药物治疗的小鼠中观察到肿瘤生长动力学减弱。 注射癌细胞后 20 天，当使用 LMHW 或氯吡格雷时，肿瘤体积分别减少了 85% 和 87%。 然而，在存在或不存在癌细胞表达的病理性 TF 的情况下，注射后 20 天的肿瘤生长动力学和肿瘤体积在接受氯吡格雷治疗的小鼠中是相似的。

癌细胞衍生的微粒负责在发生癌症的小鼠中观察到的血栓形成表型，这是通过聚集的血小板和活化的内皮表达的 P-选择素与存在于癌细胞衍生的微粒表面的 PSGL-1 之间的相互作用。 在受伤之前但在它们输注到血流之后，在未治疗或氯吡格雷治疗的小鼠的提睾微循环中检测到外源性标记的癌细胞衍生微粒。 然而，在受伤后，癌细胞衍生的微粒仅在携带 PancO2-LowTF 或高 TF 肿瘤的未治疗小鼠中的血栓形成部位积聚。 组织因子 (TF) 既是凝血级联反应的主要效应物，也是参与实体瘤发展的蛋白质。 在体内，激光诱导损伤后，内皮细胞壁的激活以及激活的血小板的存在是 P-选择素的主要来源。 与未治疗的小鼠相比，在携带 PancO2 肿瘤并接受氯吡格雷治疗的小鼠中，损伤部位存在的 P-选择素的数量要低 4 倍。 有趣的是，PanCO2 癌细胞衍生的微粒同时表达 TF 和 TFPI（组织因子抑制剂），后者是一种活性形式的凝血级联生物抑制剂。 为了证实癌细胞衍生的微粒可能参与抑制病理性 TF 关闭时观察到的血液凝固，研究人员比较了 PancO2-高 TF 和低 TF 癌症小鼠在损伤部位的纤维蛋白生成没有氯吡格雷。

与野生型小鼠相比，在注射 Panc02-High TF 后的小鼠中激光诱导损伤部位的纤维蛋白形成明显更重要 (P<0,01)。 氯吡格雷对这些小鼠的治疗减少了纤维蛋白的产生，其水平与在野生型小鼠中观察到的水平相当。 当关闭病理性 TF 时，与注射 Panc02 细胞的小鼠组和野生型小鼠组相比，纤维蛋白的产生大大减少。 研究人员得出结论，当癌细胞和癌细胞衍生的微粒表达活性 TF 时，它们与生长的血栓的结合会参与血栓形成表型的产生。 当癌细胞表达的TF被关闭时，癌细胞微粒子仍然结合在血栓形成的部位，但减少了TF的活化，通过将TFPI带到损伤部位抑制纤维蛋白生成和血栓形成。

根据观察，研究人员假设通过减少与癌症和肿瘤生长相关的血栓形成来抑制血小板活化可能构成治疗癌症和血栓形成的有趣疗法。 为了验证这一假设，研究人员随后开发了胰腺癌的同基因直视模型，并可以证实当小鼠接受氯吡格雷或阿司匹林治疗时，原发肿瘤的生长显着减少，转移的发展受到限制（Mege 等人） . 然而，仅当在癌症发作时立即治疗时，才在小鼠中观察到阿司匹林的益处，即在进行癌细胞注射时。 相反，氯吡格雷的作用与肿瘤大小、肿瘤发展或发病无关，甚至与癌症是否处于晚期无关。 结合抗血小板药物对血栓形成的作用，这些结果表明氯吡格雷确实代表了一种有前途的治疗药物，可以限制血栓形成并减少肿瘤的发展和转移。

研究人员在实验模型中表明，癌细胞表达的 TF 参与了与癌症相关的血栓形成以及体内肿瘤的生长。 除了其在凝血中的功能外，还描述了 TF 在其细胞质尾部磷酸化和与细丝蛋白结合后诱导不同生长因子（包括 VEGF）的转录激活。 这种细胞内途径也可能参与肿瘤的生长，但也参与血管生成。 此外，还报道了 TF 表达通过 PAR-1 和 PAR-2 的激活影响癌细胞的运动性、存活和增殖，尽管在该研究中 Panc02 细胞的增殖不受 TF 表达抑制的影响。 癌细胞可通过分泌 ADP、血栓素 A2 和 MMP-2（基质金属蛋白酶 2）直接激活血小板，并在其表面表达血小板配体，如 PSGL-1。 在血液中，这导致血小板聚集在癌细胞周围，以保护它们免受免疫系统、血液剪切应力的破坏，并促进癌细胞与内皮细胞的相互作用。 然而，这些血小板激动剂的直接参与并未在体内得到证实。 当用 LMWH 治疗小鼠时，观察到肿瘤发展的减少类似于关闭病理性 TF 时获得的肿瘤发展。 此外，氯吡格雷治疗并未显着影响 Panc02 miRNA TF 小鼠组或 LMWH 治疗的 Panc02 小鼠组中的肿瘤生长。 这有力地表明血小板的激活与肿瘤的生长有关，而且血小板的主要激活剂是由癌细胞表达的 TF 而不是 ADP 或 Thromboxane A2。 当由于凝血酶通过 TF 依赖性途径产生的血小板激活而分泌时，可能会涉及这些次级激动剂。 最后，它们可能不是直接在肿瘤的生长中发挥重要作用，而是在癌细胞必须存在于血流中时在转移的形成中发挥重要作用。