Sicherheit und Wirksamkeit von Clopidogrel bei lokal fortgeschrittenem und metastasiertem Adenokarzinom des Pankreas, das mit Chemotherapie behandelt wird (PANCREADOGREL)

Mehrere Studien wurden durchgeführt, um die zellulären Mechanismen zu verstehen, die an der Entwicklung von VTE bei Krebspatienten beteiligt sind. Die Pathogenese eines thrombotischen Zustands ist mit dem Vorhandensein eines Tumors verbunden und ist mit der Entwicklung eines hyperkoagulanten Zustands, nämlich einer Koagulopathie, verbunden, die den Krebszellen zahlreiche Vorteile verleiht. Tatsächlich schützen sich sowohl die Aktivierung der Gerinnungskaskade als auch die Aggregation von Blutplättchen um Krebszellen herum vor der Immunantwort; erleichtern ihre Zirkulation im Blutkreislauf und ihre Adhäsion an potentiellen Metastasenstellen. Neben seiner Beteiligung an der Aktivierung der Gerinnung beeinflusst der TF/FVIIa-Komplex auch Signalwege, die zellgebundene proteaseaktivierte Rezeptoren (PARs) aktivieren, was zur Aktivierung von entzündlichen und angiogenen Reaktionen führt. Darüber hinaus stimuliert eine lösliche Variante von TF, die als alternativ gespleißter TF (asTF) bekannt ist, die Angiogenese unabhängig von FVIIa. Dies führt zu einem Modell, in dem das Vorhandensein von Gewebefaktor (TF), die Erzeugung von Thrombin und die Aktivierung von Blutplättchen alle direkt an der Krebsprogression und -verbreitung beteiligt sind. Das Vorhandensein von TF und die Aktivierung von Blutplättchen tragen zum Fortschreiten des Tumors bei.

Eine retrospektive Studie sammelte klinische Informationen und Plasmaproben von 117 Patienten mit Bauchspeicheldrüsen- oder Gallenkrebs, von denen 68 % Bauchspeicheldrüsenkrebs und 29 % Gallenkrebs waren. Thrombotische Ereignisse traten bei 52 (44,4 %) Patienten auf. Der mittlere und mediane Gewebefaktor für alle Patienten betrug 2,15 pg/ml bzw. 1,20 pg/ml (Bereich: 0,17-31,01 pg/ml). Erhöhte Gewebefaktorspiegel waren signifikant mit VTE-Ereignissen assoziiert (p = 0,04), und erhöhte Gewebefaktorspiegel waren mit einem schlechteren Gesamtüberleben assoziiert (Hazard Ratio, HR: 1,05; p = 0,01).

Dieser prokoagulatorische Zustand könnte auf die Expression von aktivem TF und Transmembranproteinen (PSGL-1, Muc1, …) durch die Krebszelle selbst oder von Krebszellen stammende Mikropartikel zurückzuführen sein, was zur Aktivierung und Aggregation von Blutplättchen führt. Bei der Untersuchung der Schlüsselrolle von TF-tragenden, von Krebszellen stammenden Mikropartikeln bei krebsassoziierter Thrombose haben die Forscher zuvor gezeigt (Dubois C, INSERM UMR 1076 Marseille), dass sowohl endogen erzeugte als auch exogen injizierte, von Bauchspeicheldrüsenkrebszellen stammende Mikropartikel, die TF (PancO2) exprimieren, exprimieren. , aber nicht ihre elterlichen Tumorzellen, akkumuliert an der Verletzungsstelle in einer P-Selectin-abhängigen Weise. Ihr Vorhandensein korreliert direkt mit der Größe des Thrombus. Basierend auf diesen Daten stellten die Forscher zunächst die Hypothese auf, dass die Behandlung mit gerinnungshemmenden und/oder gerinnungshemmenden Arzneimitteln neben der Verhinderung von Koagulopathie auch das Fortschreiten des Tumors und die Bildung von Metastasen sowie thrombosebedingten Krebs verhindern kann.

Dann verglichen Dubois & al. die Wirkung eines Inhibitors der Thrombozytenaktivierung, Clopidogrel, und eines Inhibitors der Aktivierung der Gerinnungskaskade, niedermolekulares Heparin (LMWH) auf Tumorwachstum und Thrombose im Zusammenhang mit Krebs. Die Konzentrationen der verwendeten Arzneimittel wurden so berechnet, dass sie eine 50%ige Verringerung der Thrombusbildung nach einer laserinduzierten Verletzung bei gesunden Mäusen bewirken. Eine Verminderung der Kinetik des Tumorwachstums wurde bei Mäusen, die mit den 2 Arzneimitteln behandelt wurden, im Vergleich zu nicht behandelten Mäusen beobachtet. Zwanzig Tage nach der Injektion von Krebszellen wurde das Volumen des Tumors um 85 % bzw. 87 % reduziert, wenn LMHW bzw. Clopidogrel verwendet wurden. Allerdings waren die Kinetik des Tumorwachstums und die Tumorvolumina 20 Tage nach der Injektion bei mit Clopidogrel behandelten Mäusen in An- oder Abwesenheit von pathologischem TF, das von Krebszellen exprimiert wurde, ähnlich.

Von Krebszellen stammende Mikropartikel sind für den thrombotischen Phänotyp verantwortlich, der bei Mäusen beobachtet wird, die über Wechselwirkungen zwischen P-Selectin, das von aggregierenden Blutplättchen und aktiviertem Endothel exprimiert wird, und PSGL-1, das an der Oberfläche von von Krebszellen stammenden Mikropartikeln vorhanden ist, einen Krebs entwickeln. Vor der Verletzung, aber nach ihrer Infusion in den Blutkreislauf wurden exogen markierte, von Krebszellen stammende Mikropartikel in der Cremaster-Mikrozirkulation von nicht behandelten oder mit Clopidogrel behandelten Mäusen nachgewiesen. Nach einer Verletzung sammelten sich jedoch von Krebszellen stammende Mikropartikel an der Stelle der Thrombusbildung nur bei nicht behandelten Mäusen, die einen PancO2-LowTF- oder High-TF-Tumor trugen. Tissue Factor (TF) ist sowohl ein Haupteffektor der Gerinnungskaskade als auch ein Protein, das an der Entstehung solider Tumore beteiligt ist. In vivo sind nach einer laserinduzierten Verletzung die Aktivierung der Endothelwand sowie das Vorhandensein aktivierter Blutplättchen die Hauptquelle für P-Selectin. Die an der Verletzungsstelle vorhandene Menge an P-Selectin war bei Mäusen, die einen PancO2-Tumor trugen und mit Clopidogrel behandelt wurden, im Vergleich zu nicht behandelten Mäusen viermal weniger wichtig. Interessanterweise exprimieren aus PanCO2-Krebszellen stammende Mikropartikel sowohl TF als auch TFPI (Tissue Factor Inhibitor), einen biologischen Inhibitor der Gerinnungskaskade in aktiver Form. Um zu bestätigen, dass von Krebszellen stammende Mikropartikel an der Hemmung der Blutgerinnung beteiligt sein können, die beobachtet wird, wenn der pathologische TF abgeschaltet wird, verglichen die Forscher die Fibrinbildung an der Verletzungsstelle bei PancO2-Hoch-TF- und Niedrig-TF-Krebsmäusen in Gegenwart von Abwesenheit von Clopidogrel.

Die Fibrinbildung an der Stelle der laserinduzierten Verletzung war bei Mäusen nach der Injektion von Panc02-High TF im Vergleich zu Wildtypmäusen signifikant wichtiger (P<0,01). Die Behandlung dieser Mäuse mit Clopidogrel verringerte die Fibrinproduktion auf ein Niveau, das mit dem bei Wildtypmäusen beobachteten vergleichbar war. Wenn der pathologische TF abgeschaltet wurde, war die Produktion von Fibrin im Vergleich sowohl zu der Gruppe von Mäusen, denen Panc02-Zellen injiziert wurden, als auch zu der Gruppe von Wildtyp-Mäusen stark reduziert. Die Forscher schlussfolgern, dass, wenn Krebszellen und von Krebszellen abgeleitete Mikropartikel aktives TF exprimieren, ihr Einbau in einen wachsenden Thrombus an der Erzeugung eines thrombotischen Phänotyps beteiligt ist. Wenn TF, das von Krebszellen exprimiert wird, abgeschaltet wird, bauen Mikropartikel von Krebszellen immer noch an der Stelle der Thrombusbildung ein, reduzieren jedoch die Aktivierung von TF, wodurch die Fibrinbildung und Thrombusbildung gehemmt wird, indem TFPI an die Stelle der Verletzung gebracht wird.

Auf der Grundlage von Beobachtungen stellten die Forscher die Hypothese auf, dass die Hemmung der Blutplättchenaktivierung durch Verringerung sowohl der mit Krebs assoziierten Thrombose als auch des Tumorwachstums eine interessante Therapie für behandelten Krebs und behandelte Thrombose darstellen könnte. Um die Hypothese zu testen, entwickelten die Forscher dann ein syngenes orthoptisches Modell des Bauchspeicheldrüsenkrebses und konnten bestätigen, dass bei der Behandlung von Mäusen mit Clopidogrel oder Aspirin das Wachstum des Primärtumors signifikant reduziert und die Entwicklung von Metastasen eingeschränkt wurde (Mege et al.) . Allerdings wurde der Nutzen von Aspirin bei Mäusen nur dann beobachtet, wenn sie unmittelbar zum Zeitpunkt des Auftretens von Krebs behandelt wurden, d. h. wenn eine Injektion von Krebszellen durchgeführt wurde. Im Gegenteil, die Wirkungen von Clopidogrel wurden unabhängig von der Tumorgröße und der Tumorentwicklung oder -beginn und sogar bei einem fortgeschrittenen Krebsstadium erhalten. Zusammen mit der Wirkung von Thrombozytenaggregationshemmern weisen diese Ergebnisse darauf hin, dass Clopidogrel ein vielversprechendes therapeutisches Medikament darstellt, um Thrombosen zu begrenzen und die Entwicklung von Tumoren und Metastasen zu reduzieren.

Die Forscher zeigten in dem Versuchsmodell, dass von Krebszellen exprimierter TF an einer mit Krebs assoziierten Thrombose und am Wachstum des Tumors in vivo beteiligt war. Neben seinen Funktionen bei der Gerinnung wurde TF auch nach der Phosphorylierung und Bindung seines zytoplasmatischen Schwanzes an Filamin beschrieben, um die Transkriptionsaktivierung verschiedener Wachstumsfaktoren, einschließlich VEGF, zu induzieren. Dieser intrazelluläre Weg kann auch am Wachstum des Tumors, aber auch an der Angiogenese beteiligt sein. Darüber hinaus wurde auch berichtet, dass die TF-Expression die Motilität, das Überleben und die Proliferation von Krebszellen über die Aktivierung von PAR-1 und PAR-2 ​​beeinflusst, obwohl in dieser Studie die Proliferation von Panc02-Zellen nicht durch die Hemmung der TF-Expression beeinflusst wurde. Krebszellen können Blutplättchen direkt aktivieren, indem sie ADP, Thromboxan A2 und MMP-2 (Matrix Metallo Proteinase 2) sekretieren und an ihrer Oberfläche Liganden für Blutplättchen, wie PSGL-1, exprimieren. Im Blutstrom führt dies zu einer Aggregation von Blutplättchen um Krebszellen, die beschrieben werden, um sie vor der Zerstörung durch das Immunsystem und Blutscherstress zu schützen und die Wechselwirkungen der Krebszellen mit dem Endothel zu erleichtern. Die direkte Beteiligung dieser Thrombozytenagonisten wurde jedoch in vivo nicht nachgewiesen. Wenn Mäuse mit LMWH behandelt wurden, wurde eine Abnahme der Tumorentwicklung beobachtet, ähnlich derjenigen, die erhalten wurde, wenn pathologisches TF abgeschaltet wurde. Auch die Behandlung mit Clopidogrel beeinflusste das Wachstum des Tumors in der Gruppe der Panc02-miRNA-TF-Mäuse oder in der Gruppe der mit LMWH behandelten Panc02-Mäuse nicht signifikant. Dies deutet stark darauf hin, dass die Aktivierung von Blutplättchen am Wachstum des Tumors beteiligt ist, aber auch, dass der Hauptaktivator von Blutplättchen TF ist, das von Krebszellen exprimiert wird, und weder ADP noch Thromboxan A2. Diese sekundären Agonisten können beteiligt sein, wenn sie als Folge einer Blutplättchenaktivierung sekretiert werden, die durch Thrombin über einen TF-abhängigen Weg erzeugt wird. Schließlich können sie nicht direkt beim Wachstum des Tumors eine wichtige Rolle spielen, sondern eher bei der Bildung von Metastasen, wenn Krebszellen im Blutkreislauf vorhanden sein müssen.