Säkerhet och effekt av Clopidogrel vid lokalt avancerade och metastaserande pankreasadenokarcinom som behandlas med kemoterapi (PANCREADOGREL)

Flera studier har utförts för att förstå de cellulära mekanismerna som är involverade i utvecklingen av VTE hos cancerpatienter. Patogenesen av ett trombotiskt tillstånd är kopplat till närvaron av en tumör och är associerad med utvecklingen av ett hyperkoagulerande tillstånd, nämligen koagulopati, som ger cancercellerna många fördelar. Faktum är att både aktivering av koagulationskaskaden och aggregation av blodplättar runt cancerceller skyddar sig själva från immunsvaret; underlätta deras cirkulation i blodomloppet och deras vidhäftning vid potentiella metastaser. Förutom dess implikation i aktiveringen av koagulation, påverkar TF/FVIIa-komplexet också vägar som aktiverar cellbundna proteasaktiverade receptorer (PAR) som leder till aktivering av inflammatoriska och angiogena svar. Dessutom stimulerar en löslig variant av TF, känd som alternativt splitsad TF (asTF), angiogenes oberoende av FVIIa. Detta leder till en modell där närvaron av vävnadsfaktor (TF), generering av trombin och blodplättsaktivering alla direkt deltar i cancerutvecklingen och spridningen. Närvaron av TF och aktiveringen av blodplättar deltar i tumörens utveckling.

En retrospektiv studie samlade in klinisk information och plasmaprover av 117 patienter med cancer i bukspottkörteln eller gallvägarna, varav 68% var cancer i bukspottkörteln och 29% av gallcancer. Trombotiska händelser inträffade hos 52 (44,4 %) patienter. Medel- och medianvävnadsfaktor för alla patienter var 2,15 pg/mL respektive 1,20 pg/ml (intervall: 0,17-31,01 pg/ml). Förhöjda vävnadsfaktornivåer var signifikant associerade med VTE-händelser (P=0,04), och en förhöjd vävnadsfaktornivå var associerad med en sämre total överlevnad (hazard ratio, HR: 1,05; P=0,01).

Detta prokoagulerande tillstånd kan bero på uttrycket av aktiv TF och transmembranproteiner (PSGL-1, Muc1, ...) av själva cancercellen eller cancercellshärledda mikropartiklar som leder till trombocytaktivering och aggregering. Medan de studerade nyckelrollen för TF-bärande cancercellshärledda mikropartiklar i cancerassocierad trombos, har forskarna tidigare visat (Dubois C, INSERM UMR 1076 Marseille) att både endogent genererade och exogent injicerade bukspottkörtelcancerceller härledda mikropartiklar som uttrycker TF (PancO2) tumörceller, men inte deras parentala tumörceller, ackumulerade vid platsen för skadan på ett P-selektinberoende sätt. Deras närvaro korrelerar direkt med trombens storlek. Baserat på dessa data antog utredarna först att behandling med antikoagulantia och/eller trombocythämmande läkemedel kan förhindra tumörprogression och bildning av metastaser, såväl som trombosassocierad cancer, förutom att förebygga koagulopati.

Därefter jämförde Dubois & al effekten av en hämmare av trombocytaktivering, Clopidogrel, och en hämmare av aktiveringen av koagulantkaskaden, lågmolekylärt heparin (LMWH) på tumörtillväxt och trombos i samband med cancer. Koncentrationer av använda läkemedel beräknades för att inducera en 50% minskning av trombbildning efter en laserinducerad skada hos friska möss. En minskning av kinetiken för tumörtillväxt observerades hos möss som behandlats med de två läkemedlen i jämförelse med icke-behandlade möss. Tjugo dagar efter injektion av cancerceller minskade tumörvolymen med 85 % och 87 % när LMHW respektive Clopidogrel användes. Kinetiken för tumörtillväxt och tumörvolymer 20 dagar efter injektion var emellertid likartad hos möss som behandlats med Clopidogrel i närvaro eller frånvaro av patologisk TF uttryckt av cancerceller.

Cancercellshärledda mikropartiklar är ansvariga för den trombotiska fenotypen som observeras hos möss som utvecklar en cancer via interaktioner mellan P-selektin uttryckt genom aggregerande blodplättar och aktiverat endotel och PSGL-1 som finns på ytan av cancercellshärledda mikropartiklar. Före skadan men efter deras infusion i blodomloppet, upptäcktes exogent märkta cancercellshärledda mikropartiklar i cremaster-mikrocirkulationen hos obehandlade eller Clopidogrel-behandlade möss. Efter en skada ackumulerades dock mikropartiklar härledda från cancerceller på platsen för trombbildning endast hos obehandlade möss som bar en PancO2-LowTF- eller High TF-tumör. Vävnadsfaktor (TF) är både en huvudeffektor av koagulationskaskaden och ett protein som är involverat i utvecklingen av solida tumörer. In vivo, efter en laserinducerad skada, är aktiveringen av endotelväggen, såväl som närvaron av aktiverade blodplättar, huvudkällan för P-selektin. Mängden P-selektin som fanns på platsen för skadan var fyra gånger mindre viktig hos möss som bar en PancO2-tumör och behandlade med Clopidogrel jämfört med obehandlade möss. Intressant nog uttrycker PanCO2-cancercellshärledda mikropartiklar både TF och TFPI (Tissue Factor Inhibitor), en biologisk hämmare av koagulationskaskaden i en aktiv form. För att bekräfta att cancercellshärledda mikropartiklar kan delta i hämningen av blodkoagulationen som observeras när den patologiska TF stängs av, jämförde utredarna fibringenerering vid skadestället i PancO2-High TF och Low-TF cancermöss i närvaro av frånvaro av Clopidogrel.

Fibrinbildning vid platsen för laserinducerad skada var signifikant viktigare (P<0,01) hos möss efter injektion av Panc02-High TF jämfört med vildtypsmöss. Behandling av dessa möss med Clopidogrel minskade produktionen av fibrin på en nivå som var jämförbar med den som observerades hos vildtypsmöss. När den patologiska TF stängdes av minskade produktionen av fibrin kraftigt i jämförelse med både gruppen möss som injicerades av Panc02-celler och gruppen vildtypsmöss. forskarna drar slutsatsen att när cancerceller och cancercellshärledda mikropartiklar uttrycker aktiv TF, deltar deras inkorporering i en växande tromb till genereringen av en trombotisk fenotyp. När TF uttryckt av cancerceller stängs av, inkorporeras cancercellers mikropartiklar fortfarande vid platsen för trombbildning, men minskar aktiveringen av TF, vilket hämmar fibringenerering och trombbildning genom att föra TFPI till skadestället.

Baserat på observationer antog forskarna att hämning av blodplättsaktivering genom att minska både trombos associerad med cancer och tumörtillväxt kunde utgöra en intressant terapi för behandlad cancer och trombos. För att testa hypotesen utvecklade forskarna sedan en syngen ortoptisk modell av pankreascancer och kunde bekräfta att när möss behandlades med Clopidogrel eller Aspirin, minskade tillväxten av den primära tumören signifikant och utvecklingen av metastaser var begränsad (Mege et al.) . Men fördelen med acetylsalicylsyra observerades hos möss endast när de behandlades omedelbart vid tidpunkten för uppkomsten av cancer, id est när injektion av cancerceller utfördes. Tvärtom erhölls effekterna av klopidogrel oberoende av tumörstorleken och tumörutvecklingen eller debut och till och med när cancern var i ett framskridet stadium. Tillsammans med verkan av trombocythämmande läkemedel på trombos, indikerar dessa resultat att Clopidogrel representerar ett lovande terapeutiskt läkemedel för att begränsa trombos och minska utvecklingen av tumörer och metastaser.

Utredarna visade i den experimentella modellen att TF uttryckt av cancerceller var involverat i trombos associerad med en cancer och i tillväxten av tumören in vivo. Förutom dess funktioner i koagulation beskrevs TF även efter fosforylering och bindning av dess cytoplasmatiska svans till filamin, för att inducera transkriptionell aktivering av olika tillväxtfaktorer, inklusive VEGF. Denna intracellulära väg kan också delta i tillväxten av tumören, men också i angiogenes. Dessutom rapporterades TF-uttryck också påverka motilitet, överlevnad och proliferation av cancerceller via aktivering av PAR-1 och PAR-2, även om i denna studie inte proliferation av Panc02-celler påverkades av hämning av TF-uttryck. Cancerceller kan direkt aktivera trombocyter genom att utsöndra ADP, Thromboxane A2 och MMP-2 (Matrix Metallo Proteinase 2) och uttrycka vid deras yta ligander till blodplättar, såsom PSGL-1. I blodomloppet leder detta till en aggregering av blodplättar runt cancerceller som beskrivs för att skydda dem från förstörelse av immunsystemet, blodskjuvstress och för att underlätta cancercellers interaktioner med endotelet. Den direkta involveringen av dessa trombocytagonister visades emellertid inte in vivo. När möss behandlades med LMWH observerades en minskning av tumörutvecklingen liknande de som erhölls när patologisk TF stängdes av. Behandling med Clopidogrel påverkade inte heller signifikant tillväxten av tumören i gruppen Panc02 miRNA TF-möss eller i gruppen Panc02-möss som behandlades med LMWH. Detta tyder starkt på att aktivering av blodplättar är involverad i tillväxten av tumören, men också att den huvudsakliga aktivatorn för trombocyter är TF uttryckt av cancerceller och inte heller ADP eller tromboxan A2. Dessa sekundära agonister kan vara involverade när de utsöndras som en konsekvens av trombocytaktivering genererad av trombin genom en TF-beroende väg. Sist kan de spela en viktig roll inte direkt i tillväxten av tumören, utan snarare i bildandet av metastaser när cancerceller måste finnas i blodomloppet.