Veiligheid en werkzaamheid van clopidogrel bij lokaal gevorderd en gemetastaseerd pancreasadenocarcinoom behandeld met chemotherapie (PANCREADOGREL)

Er zijn verschillende studies uitgevoerd om de cellulaire mechanismen te begrijpen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van VTE bij kankerpatiënten. De pathogenese van een trombotische toestand is gekoppeld aan de aanwezigheid van een tumor en is geassocieerd met de ontwikkeling van een hypercoagulerende toestand, namelijk coagulopathie, die tal van voordelen biedt aan de kankercellen. Inderdaad, zowel activering van de stollingscascade als aggregatie van bloedplaatjes rond kankercellen beschermen zichzelf tegen de immuunrespons; vergemakkelijken hun circulatie in de bloedbaan en hun hechting op mogelijke plaatsen van metastase. Naast zijn betrokkenheid bij de activering van coagulatie, beïnvloedt het TF/FVIIa-complex ook routes die celgebonden protease-geactiveerde receptoren (PAR's) activeren, wat leidt tot de activering van ontstekings- en angiogene reacties. Bovendien stimuleert een oplosbare variant van TF, bekend als alternatief gesplitste TF (asTF), angiogenese onafhankelijk van FVIIa. Dit leidt tot een model waarin de aanwezigheid van weefselfactor (TF), het genereren van trombine en activering van bloedplaatjes allemaal direct bijdragen aan de progressie en verspreiding van kanker. De aanwezigheid van TF en de activering van bloedplaatjes dragen bij aan de progressie van de tumor.

Een retrospectieve studie verzamelde klinische informatie en plasmamonsters van 117 patiënten met alvleesklier- of galkanker, waarvan 68% pancreaskanker en 29% galkanker. Trombotische voorvallen deden zich voor bij 52 (44,4%) patiënten. De gemiddelde en mediane weefselfactor voor alle patiënten was respectievelijk 2,15 pg/ml en 1,20 pg/ml (spreiding: 0,17-31,01 pg/ml). Verhoogde weefselfactorwaarden waren significant geassocieerd met VTE-voorvallen (P=0,04), en een verhoogd weefselfactorniveau was geassocieerd met een slechtere algehele overleving (hazard ratio, HR: 1,05; P=0,01).

Deze stollingsbevorderende toestand kan het gevolg zijn van de expressie van actieve TF en transmembraaneiwitten (PSGL-1, Muc1, …) door de kankercel zelf of door van kankercellen afgeleide microdeeltjes die leiden tot activatie en aggregatie van bloedplaatjes. Tijdens het bestuderen van de sleutelrol van TF-dragende van kankercellen afgeleide microdeeltjes bij kankergeassocieerde trombose, hebben de onderzoekers eerder aangetoond (Dubois C, INSERM UMR 1076 Marseille) dat zowel endogeen gegenereerde als exogeen geïnjecteerde van pancreaskankercellen afgeleide microdeeltjes die TF tot expressie brengen (PancO2) , maar niet hun ouderlijke tumorcellen, accumuleerden op de plaats van de verwonding op een P-selectine-afhankelijke manier. Hun aanwezigheid correleert direct met de grootte van de trombus. Op basis van deze gegevens stelden de onderzoekers eerst de hypothese op dat behandeling met antistollingsmiddelen en/of plaatjesaggregatieremmers tumorprogressie en vorming van metastase, evenals trombose-geassocieerde kanker, kan voorkomen, naast de preventie van coagulopathie.

Vervolgens vergeleken Dubois & al het effect van een remmer van bloedplaatjesactivatie, Clopidogrel, en een remmer van de activering van de stollingscascade, heparine met laag molecuulgewicht (LMWH) op tumorgroei en trombose geassocieerd met kanker. Concentraties van gebruikte geneesmiddelen werden berekend om een ​​vermindering van 50% van trombusvorming te induceren na een lasergeïnduceerd letsel bij gezonde muizen. Een vermindering van de kinetiek van tumorgroei werd waargenomen bij muizen die werden behandeld met de 2 geneesmiddelen in vergelijking met niet-behandelde muizen. Twintig dagen na injectie van kankercellen was het volume van de tumor met respectievelijk 85% en 87% afgenomen bij gebruik van respectievelijk LMHW of Clopidogrel. De kinetiek van de tumorgroei en het volume van de tumoren 20 dagen na de injectie waren echter vergelijkbaar bij muizen die werden behandeld met Clopidogrel in aan- of afwezigheid van pathologische TF die tot expressie wordt gebracht door kankercellen.

Van kankercellen afgeleide microdeeltjes zijn verantwoordelijk voor het trombotische fenotype dat wordt waargenomen bij muizen die kanker ontwikkelen via interacties tussen P-selectine dat tot expressie wordt gebracht door aggregerende bloedplaatjes en geactiveerd endotheel en PSGL-1 aanwezig op het oppervlak van van kankercellen afgeleide microdeeltjes. Voor de verwonding, maar na hun infusie in de bloedbaan, werden van exogeen gelabelde, van kankercellen afgeleide microdeeltjes gedetecteerd in de cremaster-microcirculatie van niet-behandelde of met Clopidogrel behandelde muizen. Na een verwonding stapelden microdeeltjes afkomstig van kankercellen zich echter alleen op op de plaats van trombusvorming bij niet-behandelde muizen met een PancO2-LowTF- of High TF-tumor. Weefselfactor (TF) is zowel een belangrijke effector van de stollingscascade als een eiwit dat betrokken is bij de ontwikkeling van solide tumoren. In vivo, na een lasergeïnduceerd letsel, zijn de activering van de endotheelwand, evenals de aanwezigheid van geactiveerde bloedplaatjes, de belangrijkste bron van P-selectine. De hoeveelheid P-selectine aanwezig op de plaats van de verwonding was 4 keer minder belangrijk bij muizen met een PancO2-tumor en behandeld met Clopidogrel in vergelijking met niet-behandelde muizen. Interessant is dat van PanCO2-kankercellen afgeleide microdeeltjes zowel TF als TFPI (Tissue Factor Inhibitor) tot expressie brengen, een biologische remmer van de stollingscascade in een actieve vorm. Om te bevestigen dat van kankercellen afgeleide microdeeltjes kunnen bijdragen aan de remming van de bloedstolling die wordt waargenomen wanneer de pathologische TF wordt uitgeschakeld, vergeleken de onderzoekers de vorming van fibrine op de plaats van de verwonding in PancO2-High TF en Low-TF kankermuizen in aanwezigheid van afwezigheid van clopidogrel.

Fibrinevorming op de plaats van door laser veroorzaakt letsel was significant belangrijker (P<0,01) bij muizen na injectie van Panc02-High TF in vergelijking met wildtype muizen. Behandeling van deze muizen met Clopidogrel verminderde de productie van fibrine tot een niveau dat vergelijkbaar is met dat wat werd waargenomen bij wildtype muizen. Toen de pathologische TF werd uitgeschakeld, was de productie van fibrine sterk verminderd in vergelijking met zowel de groep muizen geïnjecteerd door Panc02-cellen als de groep wildtype muizen. de onderzoekers concluderen dat wanneer kankercellen en van kankercellen afgeleide microdeeltjes actieve TF tot expressie brengen, hun opname in een groeiende trombus bijdraagt ​​aan het genereren van een trombotisch fenotype. Wanneer TF tot expressie wordt gebracht door kankercellen, worden de microdeeltjes van kankercellen nog steeds opgenomen op de plaats van trombusvorming, maar wordt de activering van TF verminderd, waardoor fibrinevorming en trombusvorming wordt geremd door TFPI naar de plaats van verwonding te brengen.

Op basis van observaties veronderstelden de onderzoekers dat remming van de activering van bloedplaatjes door het verminderen van zowel trombose geassocieerd met kanker als tumorgroei een interessante therapie zou kunnen zijn voor behandelde kanker en trombose. Om de hypothese te testen, ontwikkelden de onderzoekers vervolgens een syngeen orthoptisch model van pancreaskanker en konden bevestigen dat wanneer muizen werden behandeld met Clopidogrel of aspirine, de groei van de primaire tumor significant werd verminderd en de ontwikkeling van metastasen beperkt was (Mege et al.) . Het voordeel van aspirine werd echter alleen bij muizen waargenomen wanneer ze onmiddellijk werden behandeld op het moment dat de kanker uitbrak, dat wil zeggen wanneer injectie van kankercellen werd uitgevoerd. Integendeel, de effecten van clopidogrel werden verkregen onafhankelijk van de tumorgrootte en de ontwikkeling of aanvang van de tumor en zelfs wanneer de kanker zich in een vergevorderd stadium bevond. Samen met de werking van bloedplaatjesaggregatieremmers op trombose geven deze resultaten aan dat clopidogrel een veelbelovend therapeutisch geneesmiddel is om trombose te beperken en de ontwikkeling van tumoren en metastasen te verminderen.

De onderzoekers toonden in het experimentele model aan dat TF, uitgedrukt door kankercellen, betrokken was bij trombose geassocieerd met kanker en bij de groei van de tumor in vivo. Naast zijn functies bij coagulatie, werd TF ook beschreven na fosforylering en binding van zijn cytoplasmatische staart aan filamine, om transcriptionele activering van verschillende groeifactoren, waaronder VEGF, te induceren. Deze intracellulaire route kan ook deelnemen aan de groei van de tumor, maar ook aan angiogenese. Bovendien werd gemeld dat TF-expressie de motiliteit, overleving en proliferatie van kankercellen beïnvloedt via de activering van PAR-1 en PAR-2, hoewel in dit onderzoek de proliferatie van Panc02-cellen niet werd beïnvloed door remming van TF-expressie. Kankercellen kunnen direct bloedplaatjes activeren door ADP, Thromboxane A2 en MMP-2 (Matrix Metallo Proteinase 2) uit te scheiden en aan hun oppervlak liganden tot expressie te brengen in bloedplaatjes, zoals PSGL-1. In de bloedbaan leidt dit tot een aggregatie van bloedplaatjes rond de beschreven kankercellen om ze te beschermen tegen vernietiging door het immuunsysteem, bloedschuifspanning en om interacties van kankercellen met het endotheel te vergemakkelijken. De directe betrokkenheid van deze bloedplaatjesagonisten werd in vivo echter niet aangetoond. Wanneer muizen werden behandeld met LMWH, werd een afname in tumorontwikkeling waargenomen, vergelijkbaar met degene die werden verkregen wanneer pathologische TF werd stopgezet. Ook had de behandeling met Clopidogrel geen significante invloed op de groei van de tumor in de groep Panc02 miRNA TF muizen of in de groep Panc02 muizen behandeld met LMWH. Dit suggereert sterk dat activering van bloedplaatjes betrokken is bij de groei van de tumor, maar ook dat de belangrijkste activator van bloedplaatjes TF is dat tot expressie wordt gebracht door kankercellen en noch ADP noch tromboxaan A2. Deze secundaire agonisten kunnen erbij betrokken zijn wanneer ze worden uitgescheiden als gevolg van bloedplaatjesactivering gegenereerd door trombine via een TF-afhankelijke route. Ten slotte spelen ze mogelijk niet direct een belangrijke rol bij de groei van de tumor, maar eerder bij de vorming van uitzaaiingen wanneer kankercellen in de bloedbaan aanwezig moeten zijn.