脓毒症患者超声膈肌增厚监测其功能障碍 (US-Diamonds)

理性 严重败血症和败血性休克是 ICU 中的第一位死因（死亡率为 42% 至 60%）。 脓毒症的定义是细胞功能改变、免疫失调、凝血和代谢紊乱，继而出现全身炎症反应综合征 (SIRS)。

在不同的受影响器官中，骨骼肌被突出显示。 蛋白水解增加、蛋白合成减少和线粒体功能障碍导致整体肌肉细胞改变（肌膜、肌质网和收缩蛋白）。 这些机制导致骨骼肌质量和骨骼肌特异性力的产生减少。 膈肌可能是脓毒症期间第一个受影响的肌肉 (1)。 败血症是膈肌功能障碍的主要危险因素。 隔膜可被视为被败血症改变的器官 (2)。 膈肌功能障碍与脓毒症严重程度和不良预后有关。 它的评估成为评估患者严重程度状态、监测膈肌恢复和调整治疗的重要问题。

一项研究在机械通气患者中使用磁膈神经刺激评估了膈肌功能 (3)，另一项研究在长期脱离机械通气的患者中使用隔膜针肌电图评估了膈肌功能 (4)。 但是任何研究都通过超声测量膈肌增厚分数来评估严重脓毒症或脓毒性休克患者的膈肌功能，无论是否进行机械通气。

超声检查是无创、无电离、可在床边快速进行的，因此可定期用于隔膜评估 (5)。 并置区 (6) 处的膈肌增厚分数 (DTF) 允许评估吸气期间膈肌的增厚能力及其收缩能力。 它是膈肌功能障碍评估的准确且可重复的结果测量。 DTF < 20% 表示膈肌功能障碍 (7)。

我们假设 ICU 脓毒症患者存在急性膈肌异常，它可能是患者严重程度的预后因素。

本研究的目的是通过 DTF 超声评估重症脓毒症或感染性休克患者的膈肌功能，无论是否机械通气，在 ICU 住院，以确定膈肌功能障碍频率、预后价值及其相关因素。

目的 主要通过测量 ICU 脓毒症患者的超声 DTF 来估计膈肌功能障碍频率。

中学：

• 确定 DTF 是否是插管的预测因子；
• 确定 DTF 是否是机械通气患者亚组机械通气成功脱机的预测因子；
• 监测ICU住院期间DTF的变化；
• 确定膈肌功能障碍的危险因素；
• 确定膈肌功能障碍的相关因素。

方法 设计 这是一项前瞻性研究，在一个有 14 个床位的内科和外科 ICU 中连续纳入 50 名患有严重败血症或败血性休克的患者。

数据收集 人口统计学数据、前因、严重程度评分、器官功能障碍相关变量、生理数据、脓毒症的存在、机械通气的存在和药物治疗将在纳入时前瞻性记录（因严重脓毒症/脓毒性休克或严重脓毒症/脓毒性休克进入 ICU发生在 ICU 住院期间）。 将在 ICU 住院的每一天前瞻性记录超声 DTF、严重程度评分、器官功能障碍相关变量、生理数据、感染性休克的存在、药物治疗、机械通气的存在。 还将记录机械通气持续时间、拔管失败次数、进行气管切开术的决定、ICU 和住院时间、ICU 和住院死亡率。

招募患者将在他们提出纳入标准时被招募到 14 个床位的内科和外科 ICU。

所有患者或其亲属将提供参与的书面同意。

隔膜增厚评估 所有患者都将在半卧位进行评估。 将使用配备 10 兆赫兹线性探头的超声系统进行超声检查。

隔膜增厚分数 (DTF) 的每日测量将由经过培训的物理治疗师执行。 物理治疗师（A. LE NEINDRE) 由一位训练有素的医生在六个月内接受了这项措施的培训。

每天测量DTF如下(7)：将探头置于腋中线与腋前线之间的肋间隙，肋膈窦下方0.5cm至2cm处。 在 B 模式下，观察到的隔膜就像一个由三个不同层组成的结构：一个无回声的中央层与两个回声层接壤：胸膜线（内层）和腹膜（外层）。

然后将指示患者进行呼吸以达到肺总量，然后在可能时（清醒患者）呼气至残余容积。 唤醒状态将被记录。 机械通气患者将在压力支持 (PS) 模式下进行评估（在针对受控通气患者的每日 PS 模式研究期间），可耐受较低的 PS 水平。 PS 电平将被记录。

DTF 测量在 B 模式下使用以下公式执行：TF (%) = [(吸气末厚度 - 呼气末厚度)/(呼气末厚度) x 100]。 将执行三个连续的措施。 视频文件将被记录，DTF 将由第二名经过培训的操作员（F. PHILIPPART 博士）独立估计，不知道患者的情况。 这三个措施中较好的价值将被保留。 膈肌功能障碍定义为 DTF < 20% (7)。

DTF 再现性的评估 将从研究中随机选择 20 个记录（来自 20 个不同的患者）以评估分析仪的再现性。 相同的录音集将由同一位超声表演者 (A. LE NEINDRE) 来评估分析仪内的再现性，并分别由两个不同的超声执行者 (A. LE NEINDRE 和 F. PHILIPPART) 来评估分析仪间的再现性。

统计分析 膈肌功能障碍频率由 DTF <20% 的患者比例定义。 它将表示为具有 95% 置信区间的百分比。

将进行接受者操作特征 (ROC) 曲线分析，以评估 DTF 区分将插管患者和未插管患者的能力。 ROC 曲线分析也将用于区分无法脱机和成功的机械通气患者。

DTF 将作为连续变量进行分析，单变量线性回归模型将用于识别与较高或较低 DTF 值相关的因素。 将使用正向逻辑回归过程进行多变量分析，同时考虑膈肌功能障碍的所有潜在相关因素。

隔膜功能障碍的每个潜在风险因素（DTF < 20%）将在单变量模型中进行评估（连续变量的 Student t 或 Mann-Whitney U 检验取决于分布；卡方检验或 Fisher 精确检验用于分类变量取决于大小), 并进行多变量分析。 对于所有比较，小于或等于 0.05 的 P 值将被视为具有统计学意义。

将评估膈肌功能障碍对 ICU 和医院死亡率、机械通气机构、机械通气脱机失败、气管切开率的影响。

将使用 Kaplan-Meier 生存函数估计评估膈肌功能障碍对 ICU 和医院死亡率的影响。

预期结果 我们期望 DTF 的测量能够识别患有严重败血症或感染性休克并伴有膈肌功能障碍的患者。 它还可以通过超声测量估计膈肌功能障碍频率，并保证在床边常规使用。 我们期望 DTF 有助于表征脓毒症患者的严重程度，并且可以成为能够预测该人群插管的新指标。 正如之前在其他人群中的研究所示，DTF 可以预测机械通气脓毒症人群拔管的成功率。 这将是另一种监测器官衰竭演变的工具。 将进行第二项研究，以评估管理有膈肌功能障碍风险的脓毒症患者的新策略（吸气肌肉训练）以及使用 DTF 作为插管的预测指标。

项目组织 参与者人数 这是一项初步研究，旨在确定严重脓毒症或感染性休克患者的膈肌功能障碍频率、预后和相关因素。 我们希望最长学习时间为 18 个月。 考虑到我们 ICU 的招募能力和我们之前针对这一人群的研究，我们将连续纳入 50 名患者。