敗血症患者の機能不全を監視するための超音波横隔膜肥厚 (US-Diamonds)

合理的 重度の敗血症と敗血症性ショックは、ICU での死亡原因の第 1 位です (死亡率 42% ～ 60%)。 敗血症は、全身性炎症反応症候群 (SIRS) に続く、細胞機能の変化、免疫調節不全、凝固および代謝障害によって定義されます。

さまざまな影響を受ける臓器の中で、骨格筋が強調されています。 タンパク質分解の増加、タンパク質合成の減少、およびミトコンドリアの機能障害は、全体的な筋肉細胞の変化 (筋鞘、筋小胞体、および収縮性タンパク質) につながります。 これらのメカニズムは、骨格筋量の減少と骨格筋固有の力の生成を誘発します。 横隔膜は、敗血症の際に影響を受ける最初の筋肉である可能性があります (1)。 敗血症は、横隔膜機能障害の主要な危険因子です。 横隔膜は、敗血症によって変化した臓器と見なすことができます (2)。 横隔膜機能障害は、敗血症の重症度および予後不良と関連しています。 その評価は、患者の重症度の状態を評価し、横隔膜の回復を監視し、治療を調整するために重要な問題になります。

ある研究では、人工呼吸器を使用している患者を横隔膜神経刺激法で横隔膜機能を評価し(3)、人工呼吸器からの離脱が長引いた患者を対象に横隔膜の針筋電図検査を行った(4)。 しかし、人工呼吸器を使用しているかどうかにかかわらず、重度の敗血症または敗血症性ショックの患者の横隔膜肥厚率を超音波測定して横隔膜機能を評価した研究はありません。

超音波検査は非侵襲的でイオン化がなく、ベッドサイドで迅速に実行できるため、横隔膜の評価に定期的に使用できます (5)。 並置（６）のゾーンにおける横隔膜肥厚率（ＤＴＦ）は、吸気中の横隔膜の肥厚能力、すなわちその収縮能力を評価することを可能にする。 これは、横隔膜機能不全の評価のための正確で再現性のある結果の尺度です。 DTF < 20% は、横隔膜機能障害を示します (7)。

急性横隔膜異常が ICU 敗血症患者に存在し、それが患者の重症度の予後因子になる可能性があるという仮説を立てています。

この研究の目的は、横隔膜機能不全の頻度、その予後値、および関連する要因を決定するために、人工呼吸器を使用しているかどうかにかかわらず、ICU に入院している重度の敗血症または敗血症性ショックの患者の横隔膜機能を DTF 超音波測定で評価することです。

目的 プライマリ ICU 敗血症患者における超音波 DTF の測定値を使用して、横隔膜機能不全の頻度を推定すること。

セカンダリ:

• DTF が挿管の予測因子であるかどうかを判断する。
• DTF が人工呼吸患者のサブグループにおける人工呼吸からの離脱成功の予測因子であるかどうかを判断すること。
• ICU 入院中の DTF の変化を監視する。
• 横隔膜機能障害の危険因子を特定する。
• 横隔膜機能不全の関連因子を特定すること。

方法の設計 これは、重度の敗血症または敗血症性ショックを有する 50 人の連続した患者を含む、14 床の内科および外科 ICU における前向き研究です。

データ収集 人口統計学的データ、前例、重症度スコア、臓器機能障害関連変数、生理学的データ、敗血症の存在、人工呼吸器の存在、および投薬は、包含時に前向きに記録されます (重度の敗血症/敗血症性ショックまたは重度の敗血症/敗血症性ショックのための ICU 入院) ICU 入院中に発生する）。 超音波DTF、重症度スコア、臓器機能障害関連変数、生理学的データ、敗血症性ショックの存在、投薬、人工呼吸器の存在は、ICU入院の毎日を前向きに記録します。 人工呼吸器の持続時間、抜管失敗の回数、気管切開の実施の決定、ICU および入院期間、ICU および病院での死亡率も記録されます。

募集 患者は、包含基準を提示した場合、14床の内科および外科ICUで募集されます。

すべての患者またはその親族は、参加することに書面による同意を提供します。

横隔膜肥厚の評価 すべての患者は半横臥位で評価されます。 超音波は、10 メガヘルツの線形プローブを備えた超音波システムを使用して実行されます。

横隔膜肥厚率（DTF）の毎日の測定は、訓練を受けた理学療法士によって行われます。 理学療法士（A. LE NEINDRE) は、よく訓練された医師によって、この測定のために 6 か月間訓練を受けました。

DTF は以下のように毎日測定されます (7): プローブは、肋横隔膜洞の 0.5cm から 2cm 下の中央腋窩線と前腋窩線の間の肋間スペースに配置されます。 B モードでは、横隔膜は 3 つの異なる層でできた構造のように観察されます。胸膜ライン (内層) と腹膜 (外層) の 2 つのエコー源性層に隣接する非エコー源性中央層です。

次に、可能であれば、患者は全肺気量まで呼吸を行い、残気量まで吐き出すように指示されます (覚醒している患者)。 覚醒状態が記録されます。 人工呼吸器を使用している患者は、圧力サポート (PS) モードで評価されます (制御換気を使用している患者の毎日の PS モード研究中)。より低い PS レベルは許容されます。 PSレベルが記録されます。

DTF 測定は、次の式を使用して B モードで実行されます: TF (%) = [(吸気終末厚さ - 呼気終末厚さ)/(呼気終末厚さ) x 100]。 3回連続で対策を行います。 ビデオ ファイルが記録され、DTF は、患者の状態を認識していない 2 番目の訓練を受けたオペレーター (Dr F. PHILIPPART) によって個別に推定されます。 これら 3 つの測定値のより良い値が保持されます。 横隔膜機能障害は、DTF < 20% (7) のように定義されます。

ＤＴＦ再現性の評価 アナライザーの再現性を評価するために、研究から２０の記録（２０人の別個の患者から）を無作為に選択する。 同じセットの録音は、同じ超音波パフォーマー (A. LE NEINDRE) が分析器内の再現性を評価し、2 つの異なる Ultrasound Performers (A. LE NEINDRE および F. PHILIPPART) を使用して、分析装置間の再現性を評価します。

統計分析 横隔膜機能障害の頻度は、DTF < 20% の患者の割合によって定義されます。 これは、95% 信頼区間のパーセンテージとして表されます。

挿管される患者と挿管されない患者を区別するDTFの能力を評価するために、受信者動作特性（ROC）曲線分析が行われます。 ROC 曲線分析は、人工呼吸器を使用している患者で離乳に失敗する患者と成功する患者を区別するためにも使用されます。

DTF は連続変数として分析され、単変量線形回帰モデルを使用して、より高いまたはより低い DTF 値に関連する要因を特定します。 多変量解析は、横隔膜機能不全に関連する可能性のあるすべての要因を考慮して、順ロジスティック回帰プロセスを使用して実行されます。

横隔膜機能障害の潜在的な危険因子 (DTF < 20%) は、単変量モデル (分布に応じた連続変数のスチューデント t またはマンホイットニー U 検定、サイズに応じたカテゴリ変数のカイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確検定) で評価されます。 )、多変量解析が実行されます。 すべての比較で、0.05 以下の P 値は統計的に有意と見なされます。

ICUおよび病院での死亡率に対する横隔膜機能障害の影響、人工呼吸器の導入、人工呼吸器からの離乳の失敗、気管切開率が評価されます。

ICUおよび病院での死亡率に対する横隔膜機能不全の影響は、カプラン・マイヤー生存関数推定値を使用して評価されます。

期待される結果 DTF の測定により、重度の敗血症または横隔膜機能不全を伴う敗血症性ショックの患者を特定できると期待しています。 また、超音波測定で横隔膜機能不全の頻度を推定し、ベッドサイドで日常的に使用することを保証します. DTF は、敗血症患者の重症度を特徴付けるのに役立ち、この集団の挿管を予測できる新しい指標になり得ると期待しています。 以前の研究が他の集団で示したように、DTF は機械的に換気された敗血症集団における抜管の成功を予測できました。 臓器不全の進展を監視するためのもう 1 つのツールとなるでしょう。 2 番目の研究は、横隔膜機能障害のリスクがある敗血症患者を管理するための新しい戦略 (吸気筋トレーニング) と、挿管の予測指標としての DTF の使用を評価するために実施されます。

プロジェクトの構成 参加者数 これは、重度の敗血症または敗血症性ショック患者における横隔膜機能不全の頻度、予後および関連因子を確立することを目的としたパイロット研究です。 最長で 18 か月の学習期間を希望します。 ICU の募集能力と、この集団に対する以前の研究を考慮して、50 人の連続した患者を含めます。