Ultralyddiafragmatisk fortykkelse for å overvåke dens dysfunksjon hos pasienter med sepsis (US-Diamonds)

Rasjonell Alvorlig sepsis og septisk sjokk representerer den første dødsårsaken på intensivavdelingen (42 % til 60 % dødelighet). Sepsis er definert ved endring av cellulær funksjon, immunforstyrrelser, koagulasjons- og metabolismeforstyrrelser, etter Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).

Blant ulike berørte organer er skjelettmuskulaturen fremhevet. Økende proteolyse, synkende proteosyntese og mitokondriell dysfunksjon fører til en total endring i muskelceller (sarcolemma, sarkoplasmatisk retikulum og kontraktile proteiner). Disse mekanismene induserer en reduksjon av skjelettmuskelmasse og skjelettmuskelspesifikk kraftgenerering. Diafragma kan være den første muskelen som påvirkes under sepsis (1). Sepsis er den primære risikofaktoren for diafragmatisk dysfunksjon. Diafragma kan betraktes som et organ endret av sepsis (2). Diafragmatisk dysfunksjon er assosiert med alvorlighetsgrad av sepsis og pejorativ prognose. Vurderingen blir et viktig tema for å evaluere pasientens alvorlighetsgrad, for å overvåke gjenoppretting av membranen og justere behandlingen.

En studie evaluerte diafragmafunksjon med magnetisk frenisk nervestimulering hos mekanisk ventilerte pasienter (3) og en med nåleelektromyografi av diafragma hos pasienter med forlenget avvenning fra mekanisk ventilasjon (4). Men enhver studie vurderte diafragmafunksjon med ultralydmåling av diafragmatisk fortykkelsesfraksjon hos pasienter med alvorlig sepsis eller septisk sjokk, mekanisk ventilert eller ikke.

Ultrasonografi er ikke-invasiv, ioniseringsfri, mulig raskt ved sengekanten og kan derfor brukes regelmessig i diafragmavurdering (5). Den diafragmatiske fortykningsfraksjonen (DTF) i apposisjonssonen (6) gjør det mulig å vurdere fortykningskapasiteten til diafragma under inspirasjon slik at dens sammentrekningskapasitet. Det er et nøyaktig og reproduserbart resultatmål for vurdering av diafragmatisk dysfunksjon. En DTF < 20 % indikerer diafragmatisk dysfunksjon (7).

Vi antar at akutte diafragmatiske abnormiteter er tilstede hos ICU septiske pasienter, og det kan være en prognosefaktor av pasientens alvorlighetsgrad.

Målet med denne studien er å vurdere diafragmatisk funksjon med DTF-ultralydmålet hos pasienter med alvorlig sepsis eller septisk sjokk, mekanisk ventilert eller ikke, innlagt på ICU for å bestemme diafragmatisk dysfunksjonsfrekvens, dens prognoseverdi og tilhørende faktorer.

Mål Primært Å estimere diafragmatisk dysfunksjonsfrekvens med måling av ultralyd DTF hos ICU septiske pasienter.

Sekundær:

• For å bestemme om DTF er en prediktor for intubasjon;
• For å bestemme om DTF er en prediktor for vellykket avvenning fra mekanisk ventilasjon i undergruppe av mekanisk ventilerte pasienter;
• For å overvåke endringer i DTF under ICU sykehusinnleggelse;
• For å bestemme risikofaktorer for diafragmatisk dysfunksjon;
• For å bestemme assosierte faktorer for diafragmatisk dysfunksjon.

Metodedesign Dette er en prospektiv studie i en 14-sengers medisinsk og kirurgisk intensivavdeling, inkludert 50 påfølgende pasienter med alvorlig sepsis eller septisk sjokk.

Datainnsamling Demografiske data, antecedenter, alvorlighetsgrad, organdysfunksjonsrelaterte variabler, fysiologiske data, tilstedeværelse av sepsis, tilstedeværelse av mekanisk ventilasjon og medisiner vil bli prospektivt registrert ved inkludering (ICU-innleggelse for alvorlig sepsis/septisk sjokk eller alvorlig sepsis/septisk sjokk oppstår under ICU-innleggelse). Ultralyd-DTF, alvorlighetsgrad, organdysfunksjonsrelaterte variabler, fysiologiske data, tilstedeværelse av septisk sjokk, medisiner, tilstedeværelse av mekanisk ventilasjon vil bli prospektivt registrert hver dag med sykehusinnleggelse på intensivavdelingen. Varighet av mekanisk ventilasjon, antall mislykkede ekstubasjoner, beslutning om å utføre trakeostomi, ICU og sykehusopphold, ICU og sykehusdødelighet vil også bli registrert.

Rekruttering Pasienter vil bli rekruttert til en 14-sengers medisinsk og kirurgisk intensivavdeling når de presenterer inklusjonskriterier.

Alle pasienter eller deres pårørende vil gi skriftlig samtykke til å delta.

Diafragmafortykkelsesvurdering Alle pasienter vil bli evaluert i halvt liggende stilling. Ultralyd vil bli utført ved hjelp av et ultralydsystem utstyrt med en 10 megahertz lineær sonde.

Daglig måling av diaphragmatic Thickening Fraction (DTF) vil bli utført av en utdannet fysioterapeut. Fysioterapeut (A. LE NEINDRE) ble trent i løpet av seks måneder for dette tiltaket av en godt trent lege.

DTF måles hver dag som følger (7): sonden plasseres i et interkostalt rom mellom midten av aksillærlinjen og fremre aksillærlinje, 0,5 cm til 2 centimeter under den costodiafragmatiske sinus. Med B-modus observeres membranen som en struktur laget av tre distinkte lag: et ikke-ekkogent sentrallag avgrenset av to ekkogene lag: pleuralinje (indre lag) og bukhinne (ytre lag).

Pasienten vil deretter bli bedt om å puste til total lungekapasitet og deretter puste ut til restvolum, når det er mulig (våken pasient). Oppvåkningsstatus vil bli registrert. Mekanisk ventilerte pasienter vil bli evaluert i trykkstøttemodus (PS) (under daglig forskning i PS-modus for pasienter med kontrollert ventilasjon), med det lavere PS-nivået tolerert. PS-nivå vil bli registrert.

DTF-måling utføres i B-modus ved å bruke følgende formel: TF (%) = [(ende-inspirasjonstykkelse - ende-ekspirasjonstykkelse)/(ende-ekspirasjonstykkelse) x 100]. Tre påfølgende tiltak vil bli utført. Videofiler vil bli tatt opp og DTF vil bli estimert uavhengig av en annen opplært operatør (Dr F. PHILIPPART), uvitende om pasienttilstander. Den bedre verdien av disse tre tiltakene vil beholdes. Diafragmatisk dysfunksjon er definert som en DTF < 20 % (7).

Vurdering av DTF-reproduserbarhet Tjue opptak (fra tjue separate pasienter) vil bli tilfeldig valgt fra studien for å vurdere analysatorens reproduserbarhet. De samme settene med opptak vil bli analysert to ganger av den samme ultralydutøveren (A. LE NEINDRE) for å vurdere intra-analysator reproduserbarhet og separat av to forskjellige ultralydutøvere (A. LE NEINDRE og F. PHILIPPART) for å vurdere inter-analysator reproduserbarhet.

Statistisk analyse Frekvensen av diafragmatisk dysfunksjon er definert av andelen pasienter med DTF <20 %. Det vil bli uttrykt som en prosentandel med 95 % konfidensintervall.

Receiver Operating Characteristic (ROC) kurveanalyse vil bli utført for å vurdere DTFs evne til å skille mellom pasienter som skal intuberes og de som ikke blir det. ROC-kurveanalyse vil også bli brukt til å diskriminere mekanisk ventilerte pasienter som ikke klarer å avvenne og de som vil lykkes.

DTF vil bli analysert som en kontinuerlig variabel og univariate lineære regresjonsmodeller vil bli brukt for å identifisere faktorer assosiert med høyere eller lavere DTF-verdier. Multivariat analyse vil bli utført ved å bruke en forover logistisk regresjonsprosess som tar hensyn til alle potensielle assosierte faktorer for diafragma dysfunksjon.

Hver potensiell risikofaktor for diafragma dysfunksjon (DTF < 20%) vil bli evaluert i en univariat modell (Student t eller Mann-Whitney U test for kontinuerlige variabler avhengig av distribusjon; kjikvadrattest eller Fisher eksakt test for kategoriske variabler avhengig av størrelse ), og multivariat analyse vil bli utført. For alle sammenligninger vil en P-verdi mindre enn eller lik 0,05 anses som statistisk signifikant.

Påvirkning av diafragmatisk dysfunksjon på dødelighet på intensivavdeling og sykehus, institusjon for mekanisk ventilasjon, mislykket avvenning fra mekanisk ventilasjon, trakeostomifrekvens vil bli vurdert.

Effekten av diafragmatisk dysfunksjon på ICU og sykehusdødelighet vil bli evaluert ved bruk av Kaplan-Meier overlevelsesfunksjonsestimater.

Forventede resultater Vi forventer at mål på DTF gjør det mulig å identifisere pasienter med alvorlig sepsis eller septisk sjokk med diafragmatisk dysfunksjon. Det vil også estimere diafragmatisk dysfunksjonsfrekvens med ultralydmåling og garanterer rutinemessig bruk ved sengen. Vi forventer at DTF bidrar til å karakterisere alvorlighetsgraden til septisk pasient og kan være en ny indeks som kan forutsi intubasjon i denne populasjonen. Som tidligere studier viste i andre populasjoner, kunne DTF forutsi suksess med ekstubering i mekanisk ventilert septisk populasjon. Det ville være et annet verktøy for å overvåke utviklingen av organsvikt. En andre studie vil bli gjennomført for å evaluere en ny strategi for å håndtere septiske pasienter med risiko for diafragmatisk dysfunksjon (Inspiratory Muscle Training) og bruk av DTF som en prediktiv indeks for intubasjon.

Organisering av prosjektet Antall deltakere Dette er en pilotstudie som tar sikte på å etablere diafragmatisk dysfunksjonsfrekvens, prognose og assosierte faktorer hos pasienter med alvorlig sepsis eller septisk sjokk. Vi ønsker en maksimal studietid på 18 måneder. Med tanke på rekrutteringskapasiteten til vår intensivavdeling og våre tidligere studier for denne populasjonen vil vi inkludere 50 påfølgende pasienter.