Ultrasonograficzne pogrubienie przepony w celu monitorowania jej dysfunkcji u pacjentów z sepsą (US-Diamonds)

Racjonalne Ciężka sepsa i wstrząs septyczny stanowią pierwszą przyczynę zgonów na OIOM-ie (42% do 60% śmiertelności). Sepsę definiuje się jako zmianę funkcji komórkowych, dysregulację immunologiczną, zaburzenia krzepnięcia i metabolizmu w następstwie zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS).

Wśród różnych dotkniętych narządów wyróżnia się mięśnie szkieletowe. Wzrost proteolizy, spadek proteosyntezy i dysfunkcja mitochondriów prowadzą do ogólnej zmiany komórek mięśniowych (sarkolemma, siateczka sarkoplazmatyczna i białka kurczliwe). Mechanizmy te powodują redukcję masy mięśni szkieletowych i generowanie siły specyficznej dla mięśni szkieletowych. Przepona może być pierwszym mięśniem zajętym podczas sepsy (1). Sepsa jest głównym czynnikiem ryzyka dysfunkcji przepony. Przeponę można uznać za narząd zmieniony przez sepsę (2). Dysfunkcja przepony wiąże się z ciężkością sepsy i niekorzystnym rokowaniem. Jej ocena staje się ważnym zagadnieniem w celu oceny stanu ciężkości pacjenta, monitorowania regeneracji przepony i dostosowania leczenia.

W jednym badaniu oceniano czynność przepony za pomocą magnetycznej stymulacji nerwu przeponowego u pacjentów wentylowanych mechanicznie (3) oraz w jednym badaniu za pomocą elektromiografii igłowej przepony u pacjentów z przedłużonym odstawieniem od wentylacji mechanicznej (4). Jednak każde badanie oceniało funkcję przepony za pomocą ultrasonograficznego pomiaru frakcji pogrubiającej przepony u pacjentów z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym, wentylowanych mechanicznie lub nie.

Ultrasonografia jest nieinwazyjna, pozbawiona jonizacji, możliwa do szybkiego wykonania przy łóżku chorego, dzięki czemu może być regularnie stosowana w ocenie przepony (5). Frakcja zagęszczania przepony (DTF) w strefie przyłożenia (6) pozwala ocenić zdolność zagęszczania przepony podczas wdechu, a więc jej zdolność skurczową. Jest to dokładna i powtarzalna miara wyniku oceny dysfunkcji przepony. DTF < 20% wskazuje na dysfunkcję przepony (7).

Stawiamy hipotezę, że ostre nieprawidłowości przepony występują u pacjenta z sepsą na OIT i mogą być czynnikiem rokowniczym ciężkości choroby.

Celem pracy jest ocena funkcji przepony za pomocą ultrasonografii DTF u pacjentów z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym, wentylowanych mechanicznie lub nie, hospitalizowanych na OIT w celu określenia częstości występowania dysfunkcji przepony, jej wartości rokowniczej i czynników z nią związanych.

Cele Podstawowe Oszacowanie częstości dysfunkcji przepony za pomocą ultrasonograficznego DTF u pacjentów z sepsą na OIOM-ie.

Wtórny:

• Aby określić, czy DTF jest predyktorem intubacji;
• Określenie, czy DTF jest predyktorem pomyślnego odstawienia od wentylacji mechanicznej w podgrupie pacjentów wentylowanych mechanicznie;
• Monitorowanie zmian DTF podczas hospitalizacji na OIT;
• Określenie czynników ryzyka dysfunkcji przepony;
• Określenie powiązanych czynników dysfunkcji przepony.

Metoda Projekt Jest to prospektywne badanie na 14-łóżkowym medyczno-chirurgicznym OIOM-ie obejmującym 50 kolejnych pacjentów z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym.

Zbieranie danych Dane demograficzne, czynniki poprzedzające, ocena ciężkości, zmienne związane z dysfunkcją narządów, dane fizjologiczne, obecność posocznicy, obecność wentylacji mechanicznej i leków będą rejestrowane prospektywnie w momencie włączenia (przyjęcie na OIOM z powodu ciężkiej sepsy/wstrząsu septycznego lub ciężkiej posocznicy/wstrząsu septycznego) występujące podczas hospitalizacji na OIT). Ultrasonograficzne DTF, ocena ciężkości, zmienne związane z dysfunkcją narządów, dane fizjologiczne, obecność wstrząsu septycznego, leki, obecność wentylacji mechanicznej będą rejestrowane prospektywnie każdego dnia hospitalizacji na OIOM. Rejestrowany będzie również czas trwania wentylacji mechanicznej, liczba nieudanych ekstubacji, decyzja o wykonaniu tracheostomii, OIOM i pobyt w szpitalu, OIOM i śmiertelność w szpitalu.

Rekrutacja Pacjenci będą rekrutowani na 14-łóżkowy medyczno-chirurgiczny oddział intensywnej terapii po przedstawieniu kryteriów włączenia.

Wszyscy pacjenci lub ich bliscy przedstawią pisemną zgodę na udział.

Ocena pogrubienia przepony Wszyscy pacjenci będą oceniani w pozycji półleżącej. Badanie ultrasonograficzne zostanie wykonane za pomocą aparatu ultrasonograficznego wyposażonego w sondę liniową 10 megaherców.

Codzienny pomiar frakcji zagęszczającej przeponę (DTF) będzie wykonywany przez przeszkolonego fizjoterapeutę. Fizjoterapeuta (A. LE NEINDRE) był szkolony w tym zakresie przez sześć miesięcy przez dobrze wyszkolonego lekarza.

DTF mierzy się codziennie w następujący sposób (7): sondę umieszcza się w przestrzeni międzyżebrowej między linią pachową środkową a linią pachową przednią, 0,5 cm do 2 centymetrów poniżej zatoki żebrowo-przeponowej. W trybie B przepona jest obserwowana jako struktura złożona z trzech odrębnych warstw: nieechogenicznej warstwy centralnej ograniczonej przez dwie echogeniczne warstwy: linię opłucnową (warstwa wewnętrzna) i otrzewną (warstwa zewnętrzna).

Następnie pacjent zostanie poinstruowany, aby oddychał do całkowitej pojemności płuc, a następnie wydychał do objętości zalegającej, gdy jest to możliwe (pacjent przytomny). Stan przebudzenia zostanie zarejestrowany. Pacjenci wentylowani mechanicznie będą oceniani w trybie wspomagania ciśnieniem (PS) (podczas codziennych badań w trybie PS dla pacjentów z wentylacją kontrolowaną), z tolerowanym niższym poziomem PS. Poziom PS zostanie zarejestrowany.

Pomiar DTF jest wykonywany w trybie B przy użyciu następującego wzoru: TF (%) = [(grubość na końcu wdechu - grubość na końcu wydechu)/(grubość na końcu wydechu) x 100]. Zostaną wykonane trzy kolejne pomiary. Nagrane zostaną pliki wideo, a DTF zostanie niezależnie oszacowany przez drugiego przeszkolonego operatora (dr F. PHILIPPART), nieświadomego stanu pacjenta. Lepsza wartość tych trzech miar zostanie zachowana. Dysfunkcję przepony definiuje się jako DTF < 20% (7).

Ocena odtwarzalności DTF Dwadzieścia zapisów (od dwudziestu oddzielnych pacjentów) zostanie losowo wybranych z badania w celu oceny odtwarzalności analizatora. Te same zestawy nagrań będą dwukrotnie analizowane przez tego samego Wykonawcę USG (A. LE NEINDRE) w celu oceny odtwarzalności wewnątrz analizatora i oddzielnie przez dwóch różnych wykonawców USG (A. LE NEINDRE i F. PHILIPPART) w celu oceny odtwarzalności między analizatorami.

Analiza statystyczna Częstość występowania dysfunkcji przepony określa odsetek pacjentów z DTF <20%. Zostanie on wyrażony w procentach z 95% przedziałem ufności.

Analiza krzywej ROC (Receiver Operating Characteristic) zostanie przeprowadzona w celu oceny zdolności DTF do rozróżnienia pacjentów, którzy zostaną zaintubowani, i tych, którzy nie zostaną zaintubowani. Analiza krzywej ROC zostanie również wykorzystana do rozróżnienia pacjentów wentylowanych mechanicznie, którym nie uda się odstawić od piersi, i tych, którym się to uda.

DTF będzie analizowany jako zmienna ciągła, a jednowymiarowe modele regresji liniowej będą wykorzystywane do identyfikacji czynników związanych z wyższymi lub niższymi wartościami DTF. Analiza wieloczynnikowa zostanie przeprowadzona przy użyciu procesu regresji logistycznej do przodu, biorąc pod uwagę wszystkie potencjalne czynniki związane z dysfunkcją przepony.

Każdy potencjalny czynnik ryzyka dysfunkcji przepony (DTF < 20%) zostanie oceniony w modelu jednoczynnikowym (test t Studenta lub test U Manna-Whitneya dla zmiennych ciągłych w zależności od rozkładu; test chi-kwadrat lub dokładny test Fishera dla zmiennych kategorycznych w zależności od wielkości ) i zostanie przeprowadzona analiza wielowymiarowa. Dla wszystkich porównań wartość P mniejsza lub równa 0,05 będzie uważana za istotną statystycznie.

Oceniony zostanie wpływ dysfunkcji przepony na śmiertelność na OIOM i w szpitalu, wprowadzenie wentylacji mechanicznej, nieudane odstawienie od wentylacji mechanicznej, odsetek tracheostomii.

Wpływ dysfunkcji przepony na OIOM i śmiertelność szpitalną zostanie oceniony przy użyciu oszacowań funkcji przeżycia Kaplana-Meiera.

Oczekiwane wyniki Oczekujemy, że pomiar DTF pozwoli na identyfikację pacjenta z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym z dysfunkcją przepony. Pozwoliłoby to również oszacować częstość dysfunkcji przepony za pomocą pomiaru ultrasonograficznego i uzasadniałoby jego rutynowe stosowanie przy łóżku chorego. Oczekujemy, że DTF pomoże scharakteryzować stopień zaawansowania septycznego pacjenta i może być nowym wskaźnikiem umożliwiającym przewidywanie intubacji w tej populacji. Jak wykazały wcześniejsze badania w innych populacjach, DTF może przewidywać powodzenie ekstubacji w wentylowanej mechanicznie populacji septycznej. Byłoby to kolejne narzędzie do monitorowania ewolucji niewydolności narządów. Drugie badanie zostanie przeprowadzone w celu oceny nowej strategii postępowania z pacjentem septycznym zagrożonym dysfunkcją przepony (trening mięśni wdechowych) oraz wykorzystania DTF jako wskaźnika predykcyjnego intubacji.

Organizacja projektu Liczba uczestników Jest to badanie pilotażowe, którego celem jest ustalenie częstości dysfunkcji przepony, rokowania i powiązanych czynników u pacjentów z ciężką sepsą lub wstrząsem septycznym. Życzymy maksymalnego czasu trwania studiów 18 miesięcy. Biorąc pod uwagę możliwości rekrutacyjne naszego OIOM-u i nasze wcześniejsze badania dla tej populacji, włączymy 50 kolejnych pacjentów.