Engrosamiento diafragmático ecográfico para monitorizar su disfunción en pacientes con sepsis (US-Diamonds)

Racional La sepsis grave y el shock séptico representan la primera causa de muerte en la UCI (tasa de mortalidad del 42 % al 60 %). La sepsis se define por la alteración de la función celular, desregulación inmunitaria, trastornos de la coagulación y del metabolismo, siguiendo al Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS).

Entre los diferentes órganos afectados, se destaca el músculo esquelético. El aumento de la proteólisis, la disminución de la proteosíntesis y la disfunción mitocondrial conducen a una alteración global de las células musculares (sarcolema, retículo sarcoplásmico y proteínas contráctiles). Estos mecanismos inducen una reducción de la masa muscular esquelética y la generación de fuerza específica del músculo esquelético. El diafragma podría ser el primer músculo afectado durante la sepsis (1). La sepsis es el principal factor de riesgo para la disfunción diafragmática. El diafragma podría considerarse como un órgano alterado por la sepsis (2). La disfunción diafragmática se asocia con la gravedad de la sepsis y un pronóstico peyorativo. Su evaluación se convierte en un tema importante para evaluar el estado de gravedad del paciente, monitorear la recuperación del diafragma y ajustar el tratamiento.

Un estudio evaluó la función diafragmática con estimulación magnética del nervio frénico en pacientes con ventilación mecánica (3) y otro con electromiografía con aguja del diafragma en pacientes con desconexión prolongada de la ventilación mecánica (4). Pero ningún estudio evaluó la función diafragmática con la medición de ultrasonido de la Fracción de Engrosamiento Diafragmático en pacientes con sepsis severa o shock séptico, ventilados mecánicamente o no.

La ultrasonografía no es invasiva, no tiene ionización, es factible rápidamente al lado de la cama y, por lo tanto, puede usarse regularmente en la evaluación del diafragma (5). La fracción de engrosamiento diafragmático (DTF) en la zona de aposición (6) permite evaluar la capacidad de engrosamiento del diafragma durante la inspiración y su capacidad de contracción. Es una medida de resultado precisa y reproducible para la evaluación de la disfunción diafragmática. Un DTF < 20% indica una disfunción diafragmática (7).

Nuestra hipótesis es que las anomalías diafragmáticas agudas están presentes en pacientes sépticos de la UCI y pueden ser un factor pronóstico de la gravedad del paciente.

El objetivo de este estudio es evaluar la función diafragmática con la medida de ultrasonido DTF en pacientes con sepsis severa o shock séptico, ventilados mecánicamente o no, hospitalizados en UCI para determinar la frecuencia de la disfunción diafragmática, su valor pronóstico y sus factores asociados.

Objetivos Primario Estimar la frecuencia de disfunción diafragmática con medida de Ultrasonido DTF en pacientes sépticos en UCI.

Secundario:

• Determinar si DTF es predictor de intubación;
• Determinar si la DTF es un predictor del destete exitoso de la ventilación mecánica en un subgrupo de pacientes con ventilación mecánica;
• Para monitorear los cambios de DTF durante la hospitalización en la UCI;
• Determinar factores de riesgo de disfunción diafragmática;
• Determinar factores asociados a la disfunción diafragmática.

Métodos Diseño Este es un estudio prospectivo en una UCI médica y quirúrgica de 14 camas que incluye 50 pacientes consecutivos con sepsis grave o shock séptico.

Recopilación de datos Los datos demográficos, antecedentes, puntuación de gravedad, variables relacionadas con la disfunción orgánica, datos fisiológicos, presencia de sepsis, presencia de ventilación mecánica y medicamentos se registrarán prospectivamente en el momento de la inclusión (ingreso en la UCI por sepsis grave/shock séptico o sepsis grave/shock séptico). que ocurren durante la hospitalización en la UCI). Se registrarán prospectivamente cada día de hospitalización en la UCI la DTF de ultrasonido, la puntuación de gravedad, las variables relacionadas con la disfunción orgánica, los datos fisiológicos, la presencia de shock séptico, los medicamentos y la presencia de ventilación mecánica. También se registrará la duración de la ventilación mecánica, el número de extubaciones fallidas, la decisión de realizar la traqueostomía, la estancia en la UCI y el Hospital, la mortalidad en la UCI y el Hospital.

Reclutamiento Los pacientes serán reclutados en una UCI médica y quirúrgica de 14 camas cuando presenten criterios de inclusión.

Todos los pacientes o sus familiares darán su consentimiento por escrito para participar.

Evaluación del engrosamiento del diafragma Todos los pacientes serán evaluados en una posición semi-recostada. El ultrasonido se realizará utilizando un sistema de ultrasonido equipado con una sonda lineal de 10 megahercios.

Un fisioterapeuta capacitado realizará la medición diaria de la fracción de engrosamiento diafragmático (DTF). fisioterapeuta (a. LE NEINDRE) fue capacitado durante seis meses para esta medida por un médico bien capacitado.

La DTF se mide cada día de la siguiente manera (7): la sonda se coloca en un espacio intercostal entre la línea axilar media y la línea axilar anterior, de 0,5 cm a 2 centímetros por debajo del seno costodiafragmático. Con el modo B el diafragma se observa como una estructura formada por tres capas distintas: una capa central no ecogénica bordeada por dos capas ecogénicas: línea pleural (capa interna) y peritoneo (capa externa).

Luego se le indicará al paciente que respire hasta la capacidad pulmonar total y luego exhale hasta el volumen residual, cuando sea posible (paciente despierto). Se registrará el estado de despertar. Los pacientes con ventilación mecánica serán evaluados en modo de soporte de presión (PS) (durante la investigación diaria del modo PS para pacientes con ventilación controlada), con el nivel más bajo de PS tolerado. Se registrará el nivel de PS.

La medida de DTF se realiza en modo B usando la siguiente fórmula: TF (%) = [(espesor final de inspiración - espesor final de espiración)/(espesor final de espiración) x 100]. Se realizarán tres medidas consecutivas. Los archivos de video se grabarán y el DTF se estimará de forma independiente por un segundo operador capacitado (Dr. F. PHILIPPART), que desconoce las condiciones del paciente. El mejor valor de estas tres medidas se mantendrá. La disfunción diafragmática se define como una DTF < 20% (7).

Evaluación de la reproducibilidad de DTF Se seleccionarán al azar veinte registros (de veinte pacientes distintos) del estudio para evaluar la reproducibilidad del analizador. Los mismos conjuntos de registro serán analizados dos veces por el mismo Ultrasound Performer (A. LE NEINDRE) para evaluar la reproducibilidad intra-analizador y por separado por dos Ultrasound Performers diferentes (A. LE NEINDRE y F. PHILIPPART) para evaluar la reproducibilidad entre analizadores.

Análisis Estadístico La frecuencia de disfunción diafragmática se define por la proporción de pacientes con DTF<20%. Se expresará como un porcentaje con un 95% de Intervalo de Confianza.

Se realizará un análisis de la curva de características operativas del receptor (ROC) para evaluar la capacidad de DTF para discriminar entre los pacientes que serán intubados y los que no. El análisis de la curva ROC también se utilizará para discriminar a los pacientes con ventilación mecánica que no lograrán el destete y los que tendrán éxito.

La DTF se analizará como una variable continua y se utilizarán modelos de regresión lineal univariada para identificar los factores asociados con valores de DTF más altos o más bajos. El análisis multivariado se realizará mediante un proceso de regresión logística directa que tendrá en cuenta todos los posibles factores asociados a la disfunción del diafragma.

Cada factor de riesgo potencial para la disfunción del diafragma (DTF < 20%) se evaluará en un modelo univariado (t de Student o prueba U de Mann-Whitney para variables continuas según la distribución; prueba de chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher para variables categóricas según el tamaño ), y se realizará un análisis multivariado. Para todas las comparaciones, un valor de P menor o igual a 0,05 se considerará estadísticamente significativo.

Se evaluará el impacto de la disfunción diafragmática en la UCI y la mortalidad hospitalaria, la institución de la ventilación mecánica, el destete fallido de la ventilación mecánica, la tasa de traqueostomía.

El impacto de la disfunción diafragmática en la UCI y la mortalidad hospitalaria se evaluará mediante estimaciones de la función de supervivencia de Kaplan-Meier.

Resultados esperados Esperamos que la medida de DTF permita identificar pacientes con sepsis severa o shock séptico con disfunción diafragmática. También estimaría la frecuencia de disfunción diafragmática con medida ecográfica y justificaría su uso rutinario al lado de la cama. Esperamos que el DTF ayude a caracterizar el grado de severidad del paciente séptico y pueda ser un nuevo índice capaz de predecir la intubación en esta población. Como estudios previos mostraron en otras poblaciones, DTF podría predecir el éxito de la extubación en la población séptica ventilada mecánicamente. Sería una herramienta más para monitorizar la evolución de la insuficiencia orgánica. Se realizará un segundo estudio con el fin de evaluar una nueva estrategia para el manejo de pacientes sépticos con riesgo de disfunción diafragmática (Entrenamiento de los músculos inspiratorios) y el uso de DTF como índice predictivo de intubación.

Organización del proyecto Número de participantes Este es un estudio piloto que tiene como objetivo establecer la frecuencia, el pronóstico y los factores asociados de la disfunción diafragmática en pacientes con sepsis grave o shock séptico. Deseamos una duración máxima de estudio de 18 meses. Teniendo en cuenta la capacidad de reclutamiento de nuestra UCI y nuestros estudios previos para esta población, incluiremos 50 pacientes consecutivos.