Espessamento diafragmático ultrassônico para monitorar sua disfunção em pacientes com sepse (US-Diamonds)

Racional Sepse grave e choque séptico representam a primeira causa de morte em UTI (taxa de mortalidade de 42% a 60%). A sepse é definida pela alteração da função celular, desregulação imunológica, distúrbios da coagulação e do metabolismo, decorrentes da Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).

Dentre os diversos órgãos acometidos, destaca-se o músculo esquelético. O aumento da proteólise, a diminuição da proteossíntese e a disfunção mitocondrial levam a uma alteração global das células musculares (sarcolema, retículo sarcoplasmático e proteínas contráteis). Esses mecanismos induzem uma redução da massa muscular esquelética e geração de força específica do músculo esquelético. O diafragma pode ser o primeiro músculo afetado durante a sepse (1). A sepse é o principal fator de risco para disfunção diafragmática. O diafragma pode ser considerado um órgão alterado pela sepse (2). A disfunção diafragmática está associada à gravidade da sepse e ao prognóstico pejorativo. Sua avaliação torna-se uma questão importante para avaliar o estado de gravidade do paciente, monitorar a recuperação do diafragma e ajustar o tratamento.

Um estudo avaliou a função diafragmática com Estimulação Magnética do Nervo Frênico em pacientes ventilados mecanicamente (3) e outro com Eletromiografia de Agulha do diafragma em pacientes com desmame prolongado da ventilação mecânica (4). Porém, nenhum estudo avaliou a função diafragmática com medida ultrassonográfica da Fração de Espessamento Diafragmático em pacientes com sepse grave ou choque séptico, ventilados mecanicamente ou não.

A ultrassonografia é não invasiva, livre de ionização, viável rapidamente à beira do leito e, portanto, pode ser usada regularmente na avaliação do diafragma (5). A fração de espessamento diafragmático (DTF) na zona de aposição (6) permite avaliar a capacidade de espessamento do diafragma durante a inspiração assim como sua capacidade de contração. É uma medida de resultado precisa e reprodutível para avaliação da disfunção diafragmática. Um DTF < 20% indica uma disfunção diafragmática (7).

Nossa hipótese é que anormalidades diafragmáticas agudas estão presentes em pacientes sépticos de UTI e podem ser um fator prognóstico da gravidade do paciente.

O objetivo deste estudo é avaliar a função diafragmática com a medida do ultrassom DTF em pacientes com sepse grave ou choque séptico, ventilados mecanicamente ou não, internados em UTI, a fim de determinar a frequência da disfunção diafragmática, seu valor prognóstico e seus fatores associados.

Objetivos Primário Estimar a frequência de disfunção diafragmática com medida de ultrassom DTF em pacientes sépticos de UTI.

Secundário:

• Determinar se DTF é um preditor de intubação;
• Determinar se DTF é um preditor de desmame bem-sucedido da ventilação mecânica no subgrupo de pacientes ventilados mecanicamente;
• Monitorar as alterações do DTF durante a internação na UTI;
• Determinar fatores de risco de disfunção diafragmática;
• Determinar fatores associados à disfunção diafragmática.

Métodos Delineamento Este é um estudo prospectivo em uma UTI médica e cirúrgica de 14 leitos, incluindo 50 pacientes consecutivos com sepse grave ou choque séptico.

Coletas de dados Dados demográficos, antecedentes, escore de gravidade, variáveis ​​relacionadas à disfunção orgânica, dados fisiológicos, presença de sepse, presença de ventilação mecânica e medicamentos serão registrados prospectivamente na inclusão (admissão na UTI por sepse grave/choque séptico ou sepse grave/choque séptico ocorrendo durante a internação na UTI). DTF de ultrassom, escore de gravidade, variáveis ​​relacionadas à disfunção de órgãos, dados fisiológicos, presença de choque séptico, medicamentos, presença de ventilação mecânica serão registrados prospectivamente a cada dia de internação na UTI. Duração da ventilação mecânica, número de extubações malsucedidas, decisão de realizar traqueostomia, internação na UTI e no hospital, mortalidade na UTI e no hospital também serão registrados.

Recrutamento Os pacientes serão recrutados em uma UTI clínica e cirúrgica com 14 leitos quando apresentarem critérios de inclusão.

Todos os pacientes ou seus familiares fornecerão consentimento por escrito para participar.

Avaliação do espessamento do diafragma Todos os pacientes serão avaliados em posição semi-reclinada. O ultrassom será realizado usando um sistema de ultrassom equipado com uma sonda linear de 10 megahertz.

A medição diária da fração de espessamento diafragmático (DTF) será realizada por um fisioterapeuta treinado. Fisioterapeuta (A. LE NEINDRE) foi treinado durante seis meses para esta medida por um médico bem treinado.

A DTF é medida a cada dia da seguinte forma (7): a sonda é colocada em um espaço intercostal entre a linha axilar média e a linha axilar anterior, 0,5 cm a 2 centímetros abaixo do seio costodiafragmático. No modo B, o diafragma é observado como uma estrutura composta por três camadas distintas: uma camada central não ecogênica margeada por duas camadas ecogênicas: linha pleural (camada interna) e peritônio (camada externa).

O paciente será então instruído a realizar a respiração até a capacidade pulmonar total e depois expirar até o volume residual, quando possível (paciente acordado). O status de despertar será registrado. Os pacientes ventilados mecanicamente serão avaliados no modo Pressão de Suporte (PS) (durante a pesquisa diária do modo PS para pacientes com Ventilação Controlada), sendo o nível de PS mais baixo tolerado. O nível de PS será registrado.

A medida DTF é realizada no modo B usando a seguinte fórmula: TF (%) = [(espessura da inspiração final - espessura da expiração final)/(espessura da expiração final) x 100]. Serão executadas três medidas consecutivas. Os arquivos de vídeo serão gravados e o DTF será estimado independentemente por um segundo operador treinado (Dr. F. PHILIPPART), sem conhecimento das condições do paciente. O melhor valor dessas três medidas será retido. A disfunção diafragmática é definida como uma DTF < 20% (7).

Avaliação da reprodutibilidade do DTF Vinte gravações (de vinte pacientes separados) serão selecionadas aleatoriamente do estudo para avaliar a reprodutibilidade do analisador. Os mesmos conjuntos de gravação serão analisados ​​duas vezes pelo mesmo Ultrasound Performer (A. LE NEINDRE) para avaliar a reprodutibilidade intra-analisador e separadamente por dois diferentes executantes de ultrassom (A. LE NEINDRE e F. PHILIPPART) para avaliar a reprodutibilidade entre analisadores.

Análise estatística A frequência da disfunção diafragmática é definida pela proporção de pacientes com DTF <20%. Será expresso em porcentagem com intervalo de confiança de 95%.

A análise da curva Receiver Operating Characteristic (ROC) será realizada para avaliar a capacidade do DTF de discriminar entre pacientes que serão intubados e aqueles que não serão. A análise da curva ROC também será utilizada para discriminar pacientes ventilados mecanicamente que falharão no desmame e aqueles que terão sucesso.

A DTF será analisada como uma variável contínua e modelos de regressão linear univariada serão usados ​​para identificar fatores associados a valores maiores ou menores de DTF. A análise multivariada será realizada por meio de um processo de regressão logística direta levando em consideração todos os potenciais fatores associados à disfunção do diafragma.

Cada fator de risco potencial para disfunção do diafragma (DTF < 20%) será avaliado em um modelo univariado (teste t de Student ou Mann-Whitney U para variáveis ​​contínuas dependendo da distribuição; teste qui-quadrado ou teste exato de Fisher para variáveis ​​categóricas dependendo do tamanho ) e será realizada análise multivariada. Para todas as comparações, um valor de P menor ou igual a 0,05 será considerado estatisticamente significativo.

Será avaliado o impacto da disfunção diafragmática na mortalidade hospitalar e na UTI, instituição de ventilação mecânica, falha no desmame da ventilação mecânica e taxa de traqueostomia.

O impacto da disfunção diafragmática na mortalidade hospitalar e na UTI será avaliado usando estimativas da função de sobrevivência de Kaplan-Meier.

Resultados esperados Esperamos que a medida de DTF permita identificar pacientes com sepse grave ou choque séptico com disfunção diafragmática. Também estimaria a frequência da disfunção diafragmática com medida ultrassonográfica e justificaria seu uso rotineiramente à beira do leito. Esperamos que o DTF ajude a caracterizar o grau de gravidade do paciente séptico e possa ser um novo índice capaz de predizer a intubação nessa população. Como estudos anteriores mostraram em outras populações, o DTF pode prever o sucesso da extubação na população séptica ventilada mecanicamente. Seria mais uma ferramenta para acompanhar a evolução da falência de órgãos. Um segundo estudo será realizado para avaliar uma nova estratégia de manejo do paciente séptico com risco de disfunção diafragmática (Treinamento Muscular Inspiratório) e o uso do DTF como índice preditivo de intubação.

Organização do projeto Número de participantes Este é um estudo piloto com o objetivo de estabelecer a frequência, o prognóstico e os fatores associados à disfunção diafragmática em pacientes com sepse grave ou choque séptico. Desejamos uma duração máxima de estudo de 18 meses. Considerando a capacidade de recrutamento de nossa UTI e nossos estudos anteriores para essa população, incluiremos 50 pacientes consecutivos.