Ultralydsdiafragmatisk fortykkelse for at overvåge dens dysfunktion hos patienter med sepsis (US-Diamonds)

Rationel Alvorlig sepsis og septisk shock repræsenterer den første dødsårsag på intensivafdelingen (42 % til 60 % dødelighed). Sepsis er defineret ved ændring af cellulær funktion, immunforstyrrelser, koagulations- og stofskifteforstyrrelser, efter Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).

Blandt forskellige berørte organer fremhæves skeletmuskulaturen. Proteolyse stigende, proteosyntese faldende og mitokondriel dysfunktion fører til en generel muskelcelleændring (sarcolemma, sarkoplasmatisk retikulum og kontraktile proteiner). Disse mekanismer inducerer en reduktion af skeletmuskelmasse og skeletmuskelspecifik kraftgenerering. Diafragma kunne være den første muskel, der påvirkes under sepsis (1). Sepsis er den primære risikofaktor for diafragmatisk dysfunktion. Diafragma kan betragtes som et organ ændret af sepsis (2). Diafragmatisk dysfunktion er forbundet med sepsis sværhedsgrad og pejorativ prognose. Dets vurdering bliver et vigtigt spørgsmål for at evaluere patientens sværhedsgrad, for at overvåge diafragma-gendannelse og justere behandlingen.

Et studie evaluerede diaphragmatisk funktion med magnetisk frenisk nervestimulation hos mekanisk ventilerede patienter (3) og et med nåleelektromyografi af diafragma hos patienter med langvarig fravænning fra mekanisk ventilation (4). Men enhver undersøgelse vurderede diafragmatisk funktion med ultralydsmåling af diaphragmatic thickening fraktion hos patienter med svær sepsis eller septisk shock, mekanisk ventileret eller ej.

Ultralyd er ikke-invasiv, ioniseringsfri, hurtig gennemførlig ved sengekanten og kan derfor regelmæssigt bruges til diafragmavurdering (5). Den diafragmatiske fortykkelsesfraktion (DTF) i appositionszonen (6) gør det muligt at vurdere fortykkelseskapaciteten af ​​diafragma under inspiration, så dens kontraktionskapacitet. Det er et nøjagtigt og reproducerbart resultatmål for vurdering af diafragmatisk dysfunktion. En DTF < 20 % indikerer en diafragmatisk dysfunktion (7).

Vi antager, at akutte diafragmatiske abnormiteter er til stede hos ICU septiske patienter, og det kan være en prognosefaktor for patientens sværhedsgrad.

Formålet med denne undersøgelse er at vurdere diafragmatisk funktion med DTF-ultralydsmålingen hos patienter med svær sepsis eller septisk shock, mekanisk ventileret eller ej, indlagt på intensivafdeling for at bestemme hyppigheden af ​​diaphragmatisk dysfunktion, dens prognoseværdi og dens tilknyttede faktorer.

Mål Primært At estimere diaphragmatisk dysfunktionsfrekvens med måling af ultralyds-DTF hos ICU septiske patienter.

Sekundær:

• For at bestemme, om DTF er en prædiktor for intubation;
• At bestemme om DTF er en forudsigelse for vellykket fravænning fra mekanisk ventilation i undergruppe af mekanisk ventilerede patienter;
• At overvåge ændringer af DTF under ICU-indlæggelse;
• For at bestemme risikofaktorer for diafragmatisk dysfunktion;
• For at bestemme associerede faktorer for diaphragmatisk dysfunktion.

Metodedesign Dette er en prospektiv undersøgelse på en 14-sengs medicinsk og kirurgisk intensivafdeling, der omfatter 50 på hinanden følgende patienter med svær sepsis eller septisk shock.

Dataindsamling Demografiske data, antecedenter, sværhedsgrad, organdysfunktion-relaterede variabler, fysiologiske data, tilstedeværelse af sepsis, tilstedeværelse af mekanisk ventilation og medicin vil blive prospektivt registreret ved inklusion (ICU-indlæggelse for svær sepsis/septisk shock eller svær sepsis/septisk shock opstår under intensivafdelingens indlæggelse). Ultralyds-DTF, sværhedsgrad, organdysfunktion-relaterede variabler, fysiologiske data, tilstedeværelse af septisk shock, medicin, tilstedeværelse af mekanisk ventilation vil blive registreret prospektivt hver dag efter ICU-indlæggelse. Varighed af mekanisk ventilation, antal mislykkede ekstubationer, beslutning om at udføre trakeostomi, intensivafdeling og hospitalsophold, intensivafdeling og hospitalsdød vil også blive registreret.

Rekruttering Patienter vil blive rekrutteret på en 14-sengs medicinsk og kirurgisk intensivafdeling, når de præsenterer inklusionskriterier.

Alle patienter eller deres pårørende vil give skriftligt samtykke til at deltage.

Evaluering af diafragmafortykkelse Alle patienter vil blive evalueret i en halvliggende stilling. Ultralyd vil blive udført ved hjælp af et ultralydssystem udstyret med en 10 megahertz lineær sonde.

Daglig måling af diaphragmatic thickening fraktion (DTF) vil blive udført af en uddannet fysioterapeut. Fysioterapeut (A. LE NEINDRE) blev trænet i seks måneder til denne foranstaltning af en veluddannet læge.

DTF måles hver dag som følger (7): sonden placeres i et interkostalt mellemrum mellem den midterste aksillære linje og den forreste aksillære linje, 0,5 cm til 2 centimeter under den costodiafragmatiske sinus. Med B-mode observeres membranen som en struktur lavet af tre adskilte lag: et ikke-ekkogent centralt lag omkranset af to ekkogene lag: pleural linje (indre lag) og peritoneum (ydre lag).

Patienten vil derefter blive instrueret i at udføre vejrtrækning til total lungekapacitet og derefter udånde til resterende volumen, når det er muligt (vågen patient). Opvågningsstatus vil blive registreret. Mekanisk ventilerede patienter vil blive evalueret i trykstøttetilstand (PS) (under daglig forskning i PS-tilstand for patienter med kontrolleret ventilation), med det lavere PS-niveau tolereret. PS niveau vil blive optaget.

DTF-måling udføres i B-tilstand ved hjælp af følgende formel: TF (%) = [(endeindåndingstykkelse - endeudløbstykkelse)/(endeudløbstykkelse) x 100]. Tre på hinanden følgende foranstaltninger vil blive udført. Videofiler vil blive optaget, og DTF vil blive estimeret uafhængigt af en anden uddannet operatør (Dr. F. PHILIPPART), uvidende om patienttilstande. Den bedre værdi af disse tre tiltag vil blive bibeholdt. Diafragmatisk dysfunktion er defineret som en DTF < 20 % (7).

Vurdering af DTF-reproducerbarhed Tyve optagelser (fra tyve separate patienter) vil blive tilfældigt udvalgt fra undersøgelsen for at vurdere analysatorens reproducerbarhed. De samme sæt optagelser vil blive analyseret to gange af den samme ultralydsudøver (A. LE NEINDRE) for at vurdere intra-analyzerens reproducerbarhed og separat af to forskellige ultralydsudøvere (A. LE NEINDRE og F. PHILIPPART) for at vurdere inter-analysator reproducerbarhed.

Statistisk analyse Hyppigheden af ​​diafragmatisk dysfunktion er defineret ved andelen af ​​patienten med DTF <20%. Det vil blive udtrykt som en procentdel med 95 % konfidensinterval.

Receiver Operating Characteristic (ROC) kurveanalyse vil blive udført for at vurdere DTFs evne til at skelne mellem patienter, der vil blive intuberet, og dem, der ikke bliver det. ROC-kurveanalyse vil også blive brugt til at skelne mekanisk ventilerede patienter, som ikke vil vænne sig, og dem, der vil have succes.

DTF vil blive analyseret som en kontinuerlig variabel, og univariate lineære regressionsmodeller vil blive brugt til at identificere faktorer forbundet med højere eller lavere DTF-værdier. Multivariat analyse vil blive udført ved hjælp af en fremadgående logistisk regressionsproces, der tager højde for alle potentielle associerede faktorer for diaphragma dysfunktion.

Hver potentiel risikofaktor for diaphragma dysfunktion (DTF < 20%) vil blive evalueret i en univariat model (Student t eller Mann-Whitney U test for kontinuerte variable afhængigt af distribution; chi-square test eller Fisher eksakt test for kategoriske variabler afhængigt af størrelse ), og multivariat analyse vil blive udført. For alle sammenligninger vil en P-værdi mindre end eller lig med 0,05 blive betragtet som statistisk signifikant.

Indvirkningen af ​​diafragmatisk dysfunktion på ICU og hospitalsdødelighed, institution af mekanisk ventilation, mislykket fravænning fra mekanisk ventilation, trakeostomirate vil blive vurderet.

Indvirkningen af ​​diaphragmatisk dysfunktion på ICU og hospitalsdødelighed vil blive evalueret ved hjælp af Kaplan-Meier overlevelsesfunktionsestimater.

Forventede resultater Vi forventer, at mål for DTF gør det muligt at identificere patient med svær sepsis eller septisk shock med diafragmatisk dysfunktion. Det ville også estimere diafragmatisk dysfunktionsfrekvens med ultralydsmåling og berettige det rutinemæssigt ved sengen. Vi forventer, at DTF hjælper med at karakterisere sværhedsgraden af ​​septisk patient og kan være et nyt indeks i stand til at forudsige intubation i denne population. Som tidligere undersøgelser viste i andre populationer, kunne DTF forudsige succes med ekstubation i mekanisk ventileret septisk population. Det ville være et andet værktøj til at overvåge udviklingen af ​​organsvigt. En anden undersøgelse vil blive gennemført med henblik på at evaluere en ny strategi til at håndtere septiske patienter med risiko for diafragmatisk dysfunktion (Inspiratory Muscle Training) og brugen af ​​DTF som et prædiktivt indeks for intubation.

Organisation af projektet Antal deltagere Dette er et pilotstudie, der har til formål at etablere diaphragmatisk dysfunktionsfrekvens, prognose og associerede faktorer hos patienter med svær sepsis eller septisk shock. Vi ønsker en maksimal studietid på 18 måneder. I betragtning af rekrutteringskapaciteten på vores ICU og vores tidligere undersøgelser for denne population vil vi inkludere 50 på hinanden følgende patienter.