Echografie Diafragmatische verdikking om de disfunctie ervan te controleren bij patiënten met sepsis (US-Diamonds)

Rationeel Ernstige sepsis en septische shock vormen de eerste doodsoorzaak op de IC (42% tot 60% sterftecijfer). Sepsis wordt gedefinieerd door verandering van de cellulaire functie, ontregeling van het immuunsysteem, coagulatie- en stofwisselingsstoornissen, volgend op het Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).

Van de verschillende aangetaste organen wordt de skeletspier gemarkeerd. Proteolyse toenemende, proteosynthese afnemende en mitochondriale disfunctie leiden tot een algehele verandering van spiercellen (sarcolemma, sarcoplasmatisch reticulum en contractiele eiwitten). Deze mechanismen leiden tot een vermindering van de skeletspiermassa en skeletspierspecifieke krachtopwekking. Het middenrif zou de eerste spier kunnen zijn die wordt aangetast tijdens sepsis (1). Sepsis is de belangrijkste risicofactor voor diafragmatische disfunctie. Diafragma kan worden beschouwd als een orgaan dat is veranderd door sepsis (2). Diafragmatische disfunctie wordt in verband gebracht met de ernst van sepsis en een ongunstige prognose. De beoordeling ervan wordt een belangrijk punt om de ernst van de patiënt te evalueren, het diafragmaherstel te controleren en de behandeling aan te passen.

Eén studie evalueerde de diafragmatische functie met magnetische nervus stimulatie bij mechanisch beademde patiënten (3) en één met naaldelektromyografie van het diafragma bij patiënten die langdurig ontwennen aan mechanische beademing (4). Maar elke studie beoordeelde de diafragmatische functie met ultrasone metingen van de diafragmatische verdikkingsfractie bij patiënten met ernstige sepsis of septische shock, al dan niet mechanisch beademd.

Echografie is niet-invasief, ionisatievrij, snel uitvoerbaar aan het bed en kan daarom regelmatig worden gebruikt bij diafragmabeoordeling (5). De diafragmatische verdikkingsfractie (DTF) in de appositiezone (6) maakt het mogelijk om de verdikkingscapaciteit van het diafragma tijdens inspiratie te beoordelen, dus de contractiecapaciteit ervan. Het is een nauwkeurige en reproduceerbare uitkomstmaat voor de beoordeling van diafragmatische disfunctie. Een DTF < 20% wijst op een disfunctie van het diafragma (7).

We veronderstellen dat er acute diafragmatische afwijkingen aanwezig zijn bij septische patiënten op de IC en dat dit een prognosefactor kan zijn voor de ernst van de patiënt.

Het doel van deze studie is om de diafragmatische functie te beoordelen met de DTF-echografiemeting bij patiënten met ernstige sepsis of septische shock, al dan niet mechanisch beademd, opgenomen op de IC om de frequentie van diafragmatische disfunctie, de prognosewaarde en de bijbehorende factoren te bepalen.

Doelstellingen Primair Het schatten van de frequentie van diafragmatische disfunctie met meting van echografie DTF bij ICU septische patiënten.

Ondergeschikt:

• Om te bepalen of DTF een voorspeller is van intubatie;
• Om te bepalen of DTF een voorspeller is van succesvol ontwennen van mechanische beademing in een subgroep van mechanisch beademde patiënten;
• Het monitoren van veranderingen van DTF tijdens opname op de IC;
• Om risicofactoren van diafragmatische disfunctie te bepalen;
• Om geassocieerde factoren van diafragmatische disfunctie te bepalen.

Methoden Opzet Dit is een prospectieve studie op een medische en chirurgische ICU met 14 bedden met 50 opeenvolgende patiënten met ernstige sepsis of septische shock.

Gegevensverzamelingen Demografische gegevens, antecedenten, ernstscore, aan orgaandisfunctie gerelateerde variabelen, fysiologische gegevens, aanwezigheid van sepsis, aanwezigheid van mechanische beademing en medicatie zullen prospectief worden geregistreerd bij opname (ICU-opname voor ernstige sepsis/septische shock of ernstige sepsis/septische shock optreden tijdens opname op de IC). Echografie DTF, ernstscore, variabelen die verband houden met orgaandisfunctie, fysiologische gegevens, aanwezigheid van septische shock, medicatie, aanwezigheid van mechanische beademing zullen prospectief worden geregistreerd elke dag van ICU-ziekenhuisopname. De duur van de mechanische beademing, het aantal mislukte extubaties, de beslissing om een ​​tracheostoma uit te voeren, het verblijf op de IC en het ziekenhuis, de sterfte op de IC en het ziekenhuis worden ook geregistreerd.

Werving Patiënten zullen worden geworven op een medische en chirurgische ICU met 14 bedden wanneer ze inclusiecriteria hebben.

Alle patiënten of hun familieleden zullen schriftelijke toestemming geven voor deelname.

Beoordeling van de verdikking van het middenrif Alle patiënten worden beoordeeld in een half liggende positie. Echografie zal worden uitgevoerd met behulp van een ultrasoon systeem uitgerust met een lineaire sonde van 10 megahertz.

Dagelijkse meting van de diafragmatische verdikkingsfractie (DTF) wordt uitgevoerd door een getrainde fysiotherapeut. Fysiotherapeut (A. LE NEINDRE) werd gedurende zes maanden opgeleid voor deze maatregel door een goed opgeleide arts.

DTF wordt elke dag als volgt gemeten (7): de sonde wordt geplaatst in een intercostale ruimte tussen de middelste axillaire lijn en de voorste axillaire lijn, 0,5 cm tot 2 centimeter onder de costodiaphragmatic sinus. Met de B-modus wordt het diafragma waargenomen als een structuur die bestaat uit drie verschillende lagen: een niet-echogene centrale laag die wordt begrensd door twee echogene lagen: pleurale lijn (interne laag) en peritoneum (externe laag).

De patiënt zal dan worden geïnstrueerd om te ademen tot de totale longcapaciteit en vervolgens uit te ademen tot het restvolume, wanneer dit mogelijk is (wakkere patiënt). De ontwaakstatus wordt geregistreerd. Mechanisch beademde patiënten worden geëvalueerd in de drukondersteuningsmodus (PS) (tijdens dagelijks onderzoek naar de PS-modus voor patiënten met gecontroleerde beademing), waarbij het lagere PS-niveau wordt getolereerd. PS-niveau wordt opgenomen.

DTF-meting wordt uitgevoerd in B-modus met behulp van de volgende formule: TF (%) = [(eindinspiratiedikte - einduitademingsdikte)/(einduitademingsdikte) x 100]. Er worden drie opeenvolgende maatregelen uitgevoerd. Videobestanden worden opgenomen en DTF wordt onafhankelijk geschat door een tweede getrainde operator (Dr. F. PHILIPPART), die niet op de hoogte is van de toestand van de patiënt. De betere waarde van deze drie maatregelen blijft behouden. Diafragmatische disfunctie wordt gedefinieerd als een DTF < 20% (7).

Beoordeling van DTF-reproduceerbaarheid Twintig opnames (van twintig afzonderlijke patiënten) zullen willekeurig uit het onderzoek worden geselecteerd om de reproduceerbaarheid van de analysator te beoordelen. Dezelfde opnamesets worden twee keer geanalyseerd door dezelfde Ultrasound Performer (A. LE NEINDRE) om de reproduceerbaarheid binnen de analysator te beoordelen en afzonderlijk door twee verschillende Ultrasound Performers (A. LE NEINDRE en F. PHILIPPART) om de reproduceerbaarheid tussen analisten te beoordelen.

Statistische analyse Diafragmatische disfunctiefrequentie wordt bepaald door het percentage patiënten met DTF <20%. Het wordt uitgedrukt als een percentage met een betrouwbaarheidsinterval van 95%.

Receiver Operating Characteristic (ROC)-curveanalyse zal worden uitgevoerd om het DTF-vermogen te beoordelen om onderscheid te maken tussen patiënten die zullen worden geïntubeerd en degenen die dat niet zullen zijn. ROC-curve-analyse zal ook worden gebruikt om onderscheid te maken tussen mechanisch beademde patiënten die niet zullen spenen en degenen die zullen slagen.

DTF zal worden geanalyseerd als een continue variabele en univariate lineaire regressiemodellen zullen worden gebruikt om factoren te identificeren die verband houden met hogere of lagere DTF-waarden. Multivariate analyse zal worden uitgevoerd met behulp van een voorwaarts logistisch regressieproces waarbij rekening wordt gehouden met alle mogelijke geassocieerde factoren voor diafragmadisfunctie.

Elke potentiële risicofactor voor diafragmadisfunctie (DTF < 20%) zal worden geëvalueerd in een univariaat model (Student t- of Mann-Whitney U-test voor continue variabelen afhankelijk van distributie; chikwadraattest of Fisher exact-test voor categorische variabelen afhankelijk van grootte ), en multivariate analyse zal worden uitgevoerd. Voor alle vergelijkingen wordt een P-waarde kleiner dan of gelijk aan 0,05 als statistisch significant beschouwd.

Impact van diafragmatische disfunctie op ICU en ziekenhuissterfte, instelling van mechanische beademing, mislukte ontwenning van mechanische beademing, tracheostomiepercentage zal worden beoordeeld.

De impact van diafragmatische disfunctie op ICU en ziekenhuissterfte zal worden geëvalueerd met behulp van Kaplan-Meier-overlevingsfunctieschattingen.

Verwachte resultaten We verwachten dat meting van DTF het mogelijk maakt om een ​​patiënt met ernstige sepsis of septische shock met diafragmatische disfunctie te identificeren. Het zou ook de frequentie van diafragmatische disfunctie schatten met ultrasone meting en het routinematig gebruik ervan aan het bed rechtvaardigen. We verwachten dat DTF helpt om de mate van ernst van septische patiënten te karakteriseren en een nieuwe index kan zijn die intubatie in deze populatie kan voorspellen. Zoals eerdere studies in andere populaties hebben aangetoond, zou DTF het succes van extubatie in mechanisch geventileerde septische populaties kunnen voorspellen. Het zou een ander hulpmiddel zijn om de evolutie van orgaanfalen te volgen. Er zal een tweede studie worden uitgevoerd om een ​​nieuwe strategie te evalueren voor de behandeling van septische patiënten die het risico lopen op diafragmatische disfunctie (inspiratoire spiertraining) en het gebruik van DTF als een voorspellende index van intubatie.

Organisatie van het project Aantal deelnemers Dit is een pilootstudie gericht op het vaststellen van de frequentie, prognose en geassocieerde factoren van diafragmatische disfunctie bij patiënten met ernstige sepsis of septische shock. Wij wensen een maximale studieduur van 18 maanden. Gezien de rekruteringscapaciteit van onze ICU en onze eerdere studies voor deze populatie zullen we 50 opeenvolgende patiënten opnemen.