Ultraäänikalvon paksuuntuminen sen toimintahäiriön seuraamiseksi sepsispotilailla (US-Diamonds)

Rational Vaikea sepsis ja septinen sokki ovat ensimmäinen kuolinsyy teho-osastolla (kuolleisuus 42 % - 60 %). Sepsis määritellään systeemisen tulehdusvasteen oireyhtymän (SIRS) jälkeen solujen toiminnan muuttumisena, immuunijärjestelmän häiriöinä, hyytymis- ja aineenvaihduntahäiriöinä.

Erilaisten vaikutuselinten joukossa luurankolihas on korostettu. Proteolyysin lisääntyminen, proteosynteesin väheneminen ja mitokondrioiden toimintahäiriöt johtavat lihassolujen yleiseen muutokseen (sarkolemma, sarkoplasminen verkkokalvo ja supistuvat proteiinit). Nämä mekanismit vähentävät luustolihasmassaa ja luustolihaskohtaista voimantuotantoa. Pallea voi olla ensimmäinen lihas, johon sepsiksen aikana vaikuttaa (1). Sepsis on pallean toimintahäiriön ensisijainen riskitekijä. Palleaa voidaan pitää sepsiksen muuttamana elimenä (2). Diafragman toimintahäiriö liittyy sepsiksen vaikeusasteeseen ja pejoratiiviseen ennusteeseen. Sen arvioinnista tulee tärkeä kysymys potilaan vaikeusasteen arvioimiseksi, pallean palautumisen seuraamiseksi ja hoidon säätämiseksi.

Yhdessä tutkimuksessa arvioitiin pallean toimintaa magneettisella hermostimulaatiolla mekaanisesti ventiloiduilla potilailla (3) ja yhdessä pallean neulaelektromyografialla potilailla, joilla oli pitkäaikainen vieroitus mekaanisesta ventilaatiosta (4). Mutta missä tahansa tutkimuksessa arvioitiin pallean toimintaa ultraäänimittauksella pallean paksuuntumisesta potilailla, joilla oli vakava sepsis tai septinen shokki, joko mekaanisesti ventiloituina tai ilman.

Ultraäänitutkimus on noninvasiivinen, ionisaatiovapaa, nopeasti toteutettavissa sängyn vieressä, joten sitä voidaan käyttää säännöllisesti pallean arvioinnissa (5). Diafragman paksuuntuva fraktio (DTF) asettumisvyöhykkeellä (6) mahdollistaa kalvon paksunemiskapasiteetin arvioinnin sisäänhengityksen aikana ja sen supistumiskyvyn. Se on tarkka ja toistettava tulosmitta pallean toimintahäiriön arvioinnissa. DTF < 20 % tarkoittaa diafragman toimintahäiriötä (7).

Oletamme, että teho-osaston septisellä potilaalla on akuutteja pallean poikkeavuuksia ja se voi olla potilaan vaikeusasteen ennustetekijä.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida pallean toimintaa DTF-ultraäänimittauksella potilailla, joilla on vaikea sepsis tai septinen sokki, joko mekaanisesti ventiloitu tai ei, sairaalahoidossa teho-osastolla, jotta voidaan määrittää pallean toimintahäiriöiden esiintyvyys, sen ennustearvo ja siihen liittyvät tekijät.

Tavoitteet Ensisijainen Arvioi pallean toimintahäiriöiden esiintymistiheys ultraääni-DTF-mittauksella tehoosaston septisilla potilailla.

Toissijainen:

• Sen määrittäminen, onko DTF intubaation ennustaja;
• Määrittää, ennustaako DTF onnistuneen vieroituksen mekaanisesta ventilaatiosta mekaanisesti ventiloitujen potilaiden alaryhmässä;
• DTF:n muutosten seuraaminen teho-osaston sairaalahoidon aikana;
• Määrittää pallean toimintahäiriön riskitekijät;
• Määrittää pallean toimintahäiriöön liittyvät tekijät.

Menetelmien suunnittelu Tämä on prospektiivinen tutkimus 14-vuodeisessa lääketieteellisessä ja kirurgisessa teho-osastossa, johon osallistui 50 peräkkäistä potilasta, joilla on vaikea sepsis tai septinen shokki.

Tiedonkeruu Demografiset tiedot, edeltäjät, vakavuuspisteet, elinten toimintahäiriöihin liittyvät muuttujat, fysiologiset tiedot, sepsiksen esiintyminen, koneellinen ventilaatio ja lääkkeet tallennetaan prospektiivisesti sisällyttämisen yhteydessä (teho-osastolle pääsy vaikean sepsiksen/septisen shokin tai vakavan sepsiksen/septisen shokin vuoksi ICU-sairaalahoidon aikana). Ultraääni-DTF, vakavuuspisteet, elinten toimintahäiriöihin liittyvät muuttujat, fysiologiset tiedot, septisen shokin esiintyminen, lääkkeet, mekaanisen ventilaation läsnäolo tallennetaan prospektiivisesti jokaisena tehoosaston sairaalahoitopäivänä. Myös koneellisen ventilaation kesto, epäonnistuneiden ekstubaatioiden lukumäärä, päätös trakeostomiasta, teho-osasto- ja sairaalahoito, teho-osasto- ja sairaalakuolleisuus kirjataan.

Rekrytointi Potilaat rekrytoidaan 14-paikkaiseen lääketieteelliseen ja kirurgiseen teho-osastoon, kun he esittävät osallistumiskriteerit.

Kaikki potilaat tai heidän omaiset antavat kirjallisen suostumuksensa osallistumiseen.

Kalvon paksuuntumisen arviointi Kaikki potilaat arvioidaan puoliksi makuuasennossa. Ultraääni suoritetaan ultraäänijärjestelmällä, joka on varustettu 10 megahertsin lineaarisella anturilla.

Koulutettu fysioterapeutti suorittaa päivittäisen diafragman paksuuntumisfraktion (DTF) mittauksen. Fysioterapeutti (A. LE NEINDRE) koulutti tätä toimenpidettä varten kuuden kuukauden ajan hyvin koulutetun lääkärin toimesta.

DTF mitataan joka päivä seuraavasti (7): koetin sijoitetaan kylkiluiden väliseen tilaan kainalolinjan keskilinjan ja etukainalolinjan väliin, 0,5 cm - 2 senttimetriä costodiafragmaattisen poskiontelon alapuolelle. B-moodissa palleaa tarkkaillaan kuin rakenne, joka koostuu kolmesta erillisestä kerroksesta: ei- eikogeeninen keskuskerros, jota reunustavat kaksi kaikukykyistä kerrosta: keuhkopussin viiva (sisäkerros) ja vatsakalvo (ulkokerros).

Tämän jälkeen potilasta neuvotaan hengittämään keuhkojen kokonaiskapasiteettiin asti ja sitten hengittämään ulos jäännöstilavuuteen, kun se on mahdollista (heräspotilas). Herätystila tallennetaan. Mekaanisesti ventiloidut potilaat arvioidaan painetuki (PS) -tilassa (päivittäisen PS-tilan tutkimuksen aikana potilaille, joilla on kontrolloitu ventilaatio), ja alempi PS-taso siedetään. PS-taso tallennetaan.

DTF-mittaus suoritetaan B-tilassa seuraavalla kaavalla: TF (%) = [(inspiraation lopun paksuus - lopun uloshengityksen paksuus)/(lopun uloshengityksen paksuus) x 100]. Suoritetaan kolme peräkkäistä toimenpidettä. Toinen koulutettu käyttäjä (Dr F. PHILIPPART), joka ei ole tietoinen potilaan tilasta, tallentaa videotiedostot ja arvioi DTF:n itsenäisesti. Näiden kolmen toimenpiteen parempi arvo säilyy. Diafragman toimintahäiriö määritellään DTF:ksi < 20 % (7).

DTF:n toistettavuuden arviointi Tutkimuksesta valitaan satunnaisesti 20 tallennetta (kahdestoista erillisestä potilaasta) analysaattorin toistettavuuden arvioimiseksi. Sama ultraäänimies analysoi samat tallennussarjat kahdesti (A. LE NEINDRE) arvioidakseen analysaattorin sisäistä toistettavuutta ja erikseen kahdella eri ultraäänisuorittajalla (A. LE NEINDRE ja F. PHILIPPART) analysaattoreiden välisen toistettavuuden arvioimiseksi.

Tilastollinen analyysi Diafragman toimintahäiriön esiintymistiheys määritellään potilaiden osuudella, jonka DTF on < 20 %. Se ilmaistaan ​​prosentteina 95 %:n luottamusvälillä.

Vastaanottimen toimintaominaisuuksien (ROC) käyräanalyysi suoritetaan DTF:n kyvyn erottaa toisistaan ​​intuboitavat potilaat ja potilaat, joita ei tehdä. ROC-käyräanalyysiä käytetään myös erottelemaan mekaanisesti ventiloidut potilaat, jotka eivät vieroitta, ja ne, jotka menestyvät.

DTF analysoidaan jatkuvana muuttujana ja yksimuuttujaisia ​​lineaarisia regressiomalleja käytetään tunnistamaan tekijöitä, jotka liittyvät suurempiin tai pienempiin DTF-arvoihin. Monimuuttuja-analyysi suoritetaan käyttämällä eteenpäin suuntautuvaa logistista regressioprosessia, jossa otetaan huomioon kaikki mahdolliset pallean toimintahäiriöihin liittyvät tekijät.

Jokainen mahdollinen pallean toimintahäiriön riskitekijä (DTF < 20 %) arvioidaan yksimuuttujamallissa (Student t tai Mann-Whitney U -testi jatkuville muuttujille jakautumisesta riippuen; chi-neliötesti tai Fisherin tarkka testi kategorisille muuttujille koosta riippuen ), ja monimuuttujaanalyysi suoritetaan. Kaikissa vertailuissa P-arvoa, joka on pienempi tai yhtä suuri kuin 0,05, pidetään tilastollisesti merkitsevänä.

Pallean toimintahäiriön vaikutus teho-osasto- ja sairaalakuolleisuuteen, koneellinen ventilaatio, epäonnistunut vieroitus koneellisesta ventilaatiosta, trakeostomiatiheys arvioidaan.

Diafragman toimintahäiriön vaikutus teho-osasto- ja sairaalakuolleisuuteen arvioidaan Kaplan-Meierin eloonjäämisfunktion arvioiden avulla.

Odotetut tulokset Odotamme, että DTF-mittaus mahdollistaa potilaan, jolla on vaikea sepsis tai septinen shokki, jolla on pallean toimintahäiriö. Se arvioi myös pallean toimintahäiriöiden taajuuden ultraäänimittauksella ja takaa sen rutiininomaisen käytön sängyn vieressä. Odotamme, että DTF auttaa luonnehtimaan septisen potilaan vakavuusastetta ja voi olla uusi indeksi, joka voi ennustaa intubaatiota tässä populaatiossa. Kuten aiemmat tutkimukset osoittivat muissa populaatioissa, DTF saattoi ennustaa ekstubaation onnistumisen mekaanisesti tuuletetussa septisessä populaatiossa. Se olisi toinen työkalu elinten vajaatoiminnan kehityksen seuraamiseen. Toinen tutkimus suoritetaan, jotta voidaan arvioida uutta strategiaa septisen potilaan hoitamiseksi, jolla on riski pallean toimintahäiriöstä (inspiratory Muscle Training) ja DTF:n käyttöä intubaatioennusteena.

Hankkeen organisointi Osallistujien määrä Tämä on pilottitutkimus, jonka tavoitteena on selvittää pallean toimintahäiriöiden esiintymistiheys, ennuste ja niihin liittyvät tekijät potilailla, joilla on vaikea sepsis tai septinen shokki. Toivomme opintojen enimmäiskestoa 18 kuukautta. Ottaen huomioon teho-osastomme rekrytointikapasiteetin ja aiemmat tutkimuksemme tälle populaatiolle, otamme mukaan 50 peräkkäistä potilasta.