Ультразвуковое утолщение диафрагмы для мониторинга ее дисфункции у пациентов с сепсисом (US-Diamonds)

Обоснование Тяжелый сепсис и септический шок являются первой причиной смерти в отделении интенсивной терапии (уровень смертности от 42% до 60%). Сепсис определяется изменением клеточной функции, нарушением регуляции иммунной системы, нарушением коагуляции и метаболизма вслед за синдромом системной воспалительной реакции (SIRS).

Среди различных пораженных органов выделяется скелетная мускулатура. Усиление протеолиза, снижение протеосинтеза и дисфункция митохондрий приводят к общей альтерации мышечных клеток (сарколеммы, саркоплазматического ретикулума и сократительных белков). Эти механизмы вызывают снижение массы скелетных мышц и выработку специфической для скелетных мышц силы. Диафрагма может быть первой мышцей, поражаемой при сепсисе (1). Сепсис является основным фактором риска дисфункции диафрагмы. Диафрагму можно рассматривать как орган, измененный сепсисом (2). Диафрагмальная дисфункция связана с тяжестью сепсиса и неблагоприятным прогнозом. Его оценка становится важным вопросом для оценки состояния больного, контроля за восстановлением диафрагмы и коррекции лечения.

В одном исследовании оценивалась функция диафрагмы с помощью магнитной стимуляции диафрагмального нерва у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (3), а в другом — с помощью игольчатой ​​электромиографии диафрагмы у пациентов с длительным отлучением от искусственной вентиляции легких (4). Но в любом исследовании оценивали функцию диафрагмы с помощью ультразвукового измерения фракции утолщения диафрагмы у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком, находящихся на искусственной вентиляции легких или без нее.

УЗИ неинвазивно, без ионизации, быстро выполнимо у постели больного и, таким образом, может регулярно использоваться для оценки диафрагмы (5). Фракция утолщения диафрагмы (ФУД) в зоне прилегания (6) позволяет оценить утолщающую способность диафрагмы при вдохе и ее способность к сокращению. Это точный и воспроизводимый критерий исхода для оценки дисфункции диафрагмы. DTF < 20% указывает на дисфункцию диафрагмы (7).

Мы предполагаем, что острые аномалии диафрагмы присутствуют у пациентов с сепсисом в отделении интенсивной терапии, и это может быть прогностическим фактором тяжести состояния пациента.

Целью данного исследования является оценка функции диафрагмы с помощью ультразвукового измерения DTF у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком, находящихся на искусственной вентиляции легких или без нее, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, для определения частоты дисфункции диафрагмы, ее прогностического значения и связанных с ней факторов.

Цели Первичная. Оценить частоту дисфункции диафрагмы с помощью измерения ультразвуковой DTF у пациентов с сепсисом в отделении интенсивной терапии.

Вторичный:

• Чтобы определить, является ли DTF предиктором интубации;
• Определить, является ли DTF предиктором успешного отлучения от ИВЛ в подгруппе пациентов, находящихся на ИВЛ;
• Мониторинг изменений DTF во время госпитализации в ОИТ;
• Определить факторы риска дисфункции диафрагмы;
• Определить сопутствующие факторы дисфункции диафрагмы.

Методы Дизайн Это проспективное исследование в 14-местном терапевтическом и хирургическом отделении интенсивной терапии, включающее 50 последовательных пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком.

Сбор данных Демографические данные, предыстория, оценка тяжести, переменные, связанные с органной дисфункцией, физиологические данные, наличие сепсиса, наличие искусственной вентиляции легких и лекарств будут проспективно зарегистрированы при включении (поступление в ОИТ по поводу тяжелого сепсиса/септического шока или тяжелого сепсиса/септического шока). происходит во время госпитализации в отделение интенсивной терапии). Ультразвуковая DTF, оценка тяжести, переменные, связанные с органной дисфункцией, физиологические данные, наличие септического шока, лекарств, наличие искусственной вентиляции легких будут проспективно регистрироваться каждые дни госпитализации в ОИТ. Также будут регистрироваться продолжительность искусственной вентиляции легких, количество неудачных экстубаций, решение о проведении трахеостомии, пребывание в отделении интенсивной терапии и больнице, смертность в отделении интенсивной терапии и больнице.

Набор пациентов будут набирать в 14-местное отделение интенсивной терапии и хирургии, когда они представят критерии включения.

Все пациенты или их родственники дадут письменное согласие на участие.

Оценка утолщения диафрагмы Все пациенты будут оцениваться в полулежачем положении. УЗИ будет проводиться с использованием ультразвуковой системы, оснащенной линейным датчиком 10 мегагерц.

Ежедневное измерение фракции утолщения диафрагмы (DTF) будет выполняться обученным физиотерапевтом. Физиотерапевт (А. LE NEINDRE) в течение шести месяцев обучался этой мере у хорошо обученного врача.

DTF измеряют каждый день следующим образом (7): датчик помещают в межреберье между средней и передней подмышечной линиями, на 0,5–2 сантиметра ниже реберно-диафрагмального синуса. При В-режиме диафрагма выглядит как структура, состоящая из трех отдельных слоев: неэхогенного центрального слоя, граничащего с двумя эхогенными слоями: плевральной линией (внутренний слой) и брюшиной (наружный слой).

Затем пациент будет проинструктирован выполнить дыхание до полной емкости легких, а затем выдохнуть до остаточного объема, когда это возможно (пациент в сознании). Состояние пробуждения будет записано. Пациенты на механической вентиляции будут оцениваться в режиме поддержки давлением (PS) (во время ежедневного исследования режима PS для пациентов с управляемой вентиляцией) с допустимым более низким уровнем PS. Уровень PS будет записан.

Измерение DTF выполняется в B-режиме по следующей формуле: TF (%) = [(толщина в конце вдоха - толщина в конце выдоха)/(толщина в конце выдоха) x 100]. Будут выполнены три последовательных измерения. Видеофайлы будут записываться, и второй обученный оператор (д-р Ф. ФИЛИППАРТ), не зная о состоянии пациента, будет независимо оценивать DTF. Лучшее значение этих трех показателей будет сохранено. Диафрагмальная дисфункция определяется как DTF < 20% (7).

Оценка воспроизводимости DTF Двадцать записей (от двадцати отдельных пациентов) будут случайным образом выбраны из исследования для оценки воспроизводимости анализатором. Одни и те же наборы записей будут проанализированы дважды одним и тем же специалистом по УЗИ (А. LE NEINDRE) для оценки воспроизводимости внутри анализатора и отдельно двумя разными ультразвуковыми исполнителями (A. LE NEINDRE и F. PHILIPPART) для оценки воспроизводимости между анализаторами.

Статистический анализ Частота дисфункции диафрагмы определяется долей пациентов с ДТФ<20%. Он будет выражен в процентах с доверительным интервалом 95%.

Анализ кривой рабочих характеристик приемника (ROC) будет выполнен для оценки способности DTF различать пациентов, которые будут интубированы, и тех, кто не будет интубирован. Анализ кривой ROC также будет использоваться для различения пациентов на ИВЛ, которым не удастся отлучиться, и тех, кому удастся добиться успеха.

DTF будет анализироваться как непрерывная переменная, а модели одномерной линейной регрессии будут использоваться для выявления факторов, связанных с более высокими или более низкими значениями DTF. Многомерный анализ будет выполняться с использованием процесса прямой логистической регрессии с учетом всех потенциальных сопутствующих факторов дисфункции диафрагмы.

Каждый потенциальный фактор риска дисфункции диафрагмы (DTF < 20%) будет оцениваться в одномерной модели (t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна-Уитни для непрерывных переменных в зависимости от распределения; критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера для категориальных переменных в зависимости от размера). ), и будет выполнен многомерный анализ. Для всех сравнений значение P меньше или равное 0,05 будет считаться статистически значимым.

Будет оцениваться влияние дисфункции диафрагмы на смертность в отделении интенсивной терапии и госпитализации, введение искусственной вентиляции легких, неудачное отлучение от искусственной вентиляции легких, частоту трахеостомии.

Влияние дисфункции диафрагмы на смертность в отделении интенсивной терапии и госпитализации будет оцениваться с использованием оценок функции выживания Каплана-Мейера.

Ожидаемые результаты Мы ожидаем, что измерение DTF позволит идентифицировать пациента с тяжелым сепсисом или септическим шоком с дисфункцией диафрагмы. Это также позволило бы оценить частоту дисфункции диафрагмы с помощью ультразвукового измерения и гарантировать его рутинное использование у постели больного. Мы ожидаем, что DTF поможет охарактеризовать степень тяжести септического пациента и может стать новым индексом, способным предсказать интубацию в этой популяции. Как показали предыдущие исследования в других популяциях, DTF может предсказать успех экстубации у пациентов с сепсисом на искусственной вентиляции легких. Это был бы еще один инструмент для мониторинга эволюции органной недостаточности. Второе исследование будет проведено для оценки новой стратегии ведения пациентов с сепсисом с риском дисфункции диафрагмы (тренировка мышц вдоха) и использования DTF в качестве прогностического индекса интубации.

Организация проекта Количество участников Это пилотное исследование, целью которого является определение частоты дисфункции диафрагмы, прогноза и сопутствующих факторов у пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком. Мы желаем максимальной продолжительности обучения 18 месяцев. Учитывая возможности набора нашего отделения интенсивной терапии и наши предыдущие исследования для этой группы населения, мы включим 50 последовательных пациентов.