Ultraschalldiaphragmaverdickung zur Überwachung ihrer Dysfunktion bei Patienten mit Sepsis (US-Diamonds)

Rational Schwere Sepsis und septischer Schock sind die häufigste Todesursache auf der Intensivstation (42 % bis 60 % Sterblichkeitsrate). Sepsis ist definiert durch Veränderung der Zellfunktion, Immundysregulation, Gerinnungs- und Stoffwechselstörungen im Anschluss an das Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS).

Unter den verschiedenen betroffenen Organen wird der Skelettmuskel hervorgehoben. Die Zunahme der Proteolyse, die Abnahme der Proteosynthese und die mitochondriale Dysfunktion führen zu einer allgemeinen Veränderung der Muskelzellen (Sarkolemm, sarkoplasmatisches Retikulum und kontraktile Proteine). Diese Mechanismen induzieren eine Reduktion der Skelettmuskelmasse und eine skelettmuskelspezifische Krafterzeugung. Das Zwerchfell könnte der erste betroffene Muskel während einer Sepsis sein (1). Sepsis ist der primäre Risikofaktor für Zwerchfellfunktionsstörungen. Das Zwerchfell könnte als durch Sepsis verändertes Organ betrachtet werden (2). Diaphragmatische Dysfunktion ist mit Sepsis-Schweregrad und negativer Prognose assoziiert. Seine Beurteilung wird zu einem wichtigen Punkt, um den Schweregrad des Patienten zu beurteilen, die Erholung des Zwerchfells zu überwachen und die Behandlung anzupassen.

Eine Studie untersuchte die Zwerchfellfunktion mit magnetischer Zwerchfellstimulation bei mechanisch beatmeten Patienten (3) und eine mit Nadelelektromyographie des Zwerchfells bei Patienten mit längerer Entwöhnung von der mechanischen Beatmung (4). Aber jede Studie bewertete die Zwerchfellfunktion mit Ultraschallmessung der Zwerchfellverdickungsfraktion bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock, mechanisch beatmet oder nicht.

Die Sonographie ist nicht-invasiv, ionisationsfrei, schnell am Krankenbett durchführbar und kann daher regelmäßig zur Zwerchfellbeurteilung eingesetzt werden (5). Die Zwerchfellverdickungsfraktion (DTF) in der Appositionszone (6) ermöglicht die Beurteilung der Verdickungskapazität des Zwerchfells während der Inspiration, also seiner Kontraktionskapazität. Es ist ein genaues und reproduzierbares Ergebnismaß für die Beurteilung der Zwerchfellfunktionsstörung. Eine DTF < 20 % weist auf eine Zwerchfellfunktionsstörung hin (7).

Wir nehmen an, dass akute Zwerchfellanomalien bei septischen Patienten auf der Intensivstation vorhanden sind und ein Prognosefaktor für den Schweregrad des Patienten sein können.

Ziel dieser Studie ist es, die Zwerchfellfunktion mit der DTF-Ultraschallmessung bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock zu beurteilen, die mechanisch beatmet oder nicht beatmet wurden und auf der Intensivstation stationär aufgenommen wurden, um die Häufigkeit der Zwerchfellfunktionsstörung, ihren Prognosewert und die damit verbundenen Faktoren zu bestimmen.

Ziele Primär Abschätzung der Häufigkeit von Zwerchfellfunktionsstörungen mit Messung der Ultraschall-DTF bei septischen Patienten auf der Intensivstation.

Sekundär:

• Um zu bestimmen, ob DTF ein Prädiktor für eine Intubation ist;
• Bestimmung, ob DTF ein Prädiktor für eine erfolgreiche Entwöhnung von der mechanischen Beatmung in einer Untergruppe von mechanisch beatmeten Patienten ist;
• Zur Überwachung von DTF-Veränderungen während des Krankenhausaufenthalts auf der Intensivstation;
• Zur Bestimmung von Risikofaktoren einer Zwerchfellfunktionsstörung;
• Um assoziierte Faktoren der Zwerchfellfunktionsstörung zu bestimmen.

Methodendesign Dies ist eine prospektive Studie auf einer medizinischen und chirurgischen Intensivstation mit 14 Betten, an der 50 konsekutive Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock teilnahmen.

Datenerhebung Demografische Daten, Vorgeschichte, Schweregradscore, Variablen im Zusammenhang mit Organfunktionsstörungen, physiologische Daten, Vorliegen einer Sepsis, Vorliegen mechanischer Beatmung und Medikamente werden prospektiv bei der Aufnahme erfasst (Einweisung auf die Intensivstation bei schwerer Sepsis/septischem Schock oder schwerer Sepsis/septischem Schock). während eines Krankenhausaufenthalts auf der Intensivstation). Ultraschall-DTF, Schweregrad-Score, Variablen im Zusammenhang mit Organfunktionsstörungen, physiologische Daten, Vorhandensein eines septischen Schocks, Medikamente, Vorhandensein mechanischer Beatmung werden prospektiv an jedem Tag des Krankenhausaufenthalts auf der Intensivstation aufgezeichnet. Die Dauer der mechanischen Beatmung, die Anzahl der fehlgeschlagenen Extubationen, die Entscheidung zur Durchführung einer Tracheotomie, der Aufenthalt auf der Intensivstation und im Krankenhaus, die Sterblichkeit auf der Intensivstation und im Krankenhaus werden ebenfalls aufgezeichnet.

Rekrutierung Patienten werden auf einer medizinischen und chirurgischen Intensivstation mit 14 Betten rekrutiert, wenn sie die Einschlusskriterien vorlegen.

Alle Patienten oder ihre Angehörigen stimmen der Teilnahme schriftlich zu.

Beurteilung der Zwerchfellverdickung Alle Patienten werden in einer halb liegenden Position beurteilt. Ultraschall wird mit einem Ultraschallsystem durchgeführt, das mit einer linearen 10-Megahertz-Sonde ausgestattet ist.

Die tägliche Messung der Zwerchfellverdickungsfraktion (DTF) wird von einem ausgebildeten Physiotherapeuten durchgeführt. Physiotherapeut (A. LE NEINDRE) wurde während sechs Monaten von einem gut ausgebildeten Arzt für diese Maßnahme geschult.

DTF wird jeden Tag wie folgt gemessen (7): Die Sonde wird in einem Interkostalraum zwischen der mittleren Axillarlinie und der vorderen Axillarlinie, 0,5 cm bis 2 Zentimeter unterhalb des Sinus costodiaphragmaticus platziert. Im B-Modus wird das Zwerchfell als eine Struktur betrachtet, die aus drei unterschiedlichen Schichten besteht: einer nicht echogenen zentralen Schicht, die von zwei echogenen Schichten begrenzt wird: Pleuralinie (innere Schicht) und Peritoneum (äußere Schicht).

Der Patient wird dann angewiesen, bis zur vollen Lungenkapazität zu atmen und dann, wenn möglich, bis zum Restvolumen auszuatmen (wacher Patient). Der Aufwachstatus wird aufgezeichnet. Beatmungspatienten werden im Druckunterstützungsmodus (PS) (während der täglichen Forschung im PS-Modus für Patienten mit kontrollierter Beatmung) untersucht, wobei das niedrigere PS-Niveau toleriert wird. Der PS-Pegel wird aufgezeichnet.

Die DTF-Messung wird im B-Modus unter Verwendung der folgenden Formel durchgeführt: TF (%) = [(Endinspirationsdicke – Endexspirationsdicke)/(Endexspirationsdicke) x 100]. Es werden drei aufeinanderfolgende Maßnahmen durchgeführt. Videodateien werden aufgezeichnet und DTF wird unabhängig von einem zweiten geschulten Bediener (Dr. F. PHILIPPART) geschätzt, der den Zustand des Patienten nicht kennt. Der bessere Wert dieser drei Maßnahmen wird beibehalten. Eine Zwerchfellfunktionsstörung wird als DTF < 20 % definiert (7).

Beurteilung der DTF-Reproduzierbarkeit Zwanzig Aufzeichnungen (von zwanzig verschiedenen Patienten) werden nach dem Zufallsprinzip aus der Studie ausgewählt, um die Reproduzierbarkeit des Analysators zu beurteilen. Dieselben Aufzeichnungen werden zweimal von demselben Ultraschall-Experten (A. LE NEINDRE) zur Bewertung der Reproduzierbarkeit innerhalb des Analysegeräts und separat von zwei verschiedenen Ultraschallprüfern (A. LE NEINDRE und F. PHILIPPART), um die Reproduzierbarkeit zwischen den Analysegeräten zu beurteilen.

Statistische Analyse Die Häufigkeit der Zwerchfellfunktionsstörung wird durch den Anteil der Patienten mit DTF < 20 % definiert. Er wird als Prozentsatz mit einem Konfidenzintervall von 95 % ausgedrückt.

Eine Receiver Operating Characteristic (ROC)-Kurvenanalyse wird durchgeführt, um die DTF-Fähigkeit zu beurteilen, zwischen Patienten, die intubiert werden, und solchen, die nicht intubiert werden, zu unterscheiden. Die ROC-Kurvenanalyse wird auch verwendet, um mechanisch beatmete Patienten zu unterscheiden, bei denen die Entwöhnung fehlschlägt, und solchen, bei denen dies gelingt.

DTF wird als kontinuierliche Variable analysiert und univariate lineare Regressionsmodelle werden verwendet, um Faktoren zu identifizieren, die mit höheren oder niedrigeren DTF-Werten verbunden sind. Eine multivariate Analyse wird unter Verwendung eines vorwärtsgerichteten logistischen Regressionsprozesses durchgeführt, wobei alle potenziell assoziierten Faktoren für eine Zwerchfellfunktionsstörung berücksichtigt werden.

Jeder potenzielle Risikofaktor für eine Zwerchfellfunktionsstörung (DTF < 20 %) wird in einem univariaten Modell (Student-t- oder Mann-Whitney-U-Test für kontinuierliche Variablen je nach Verteilung; Chi-Quadrat-Test oder exakter Fisher-Test für kategoriale Variablen je nach Größe) bewertet ), und es wird eine multivariate Analyse durchgeführt. Für alle Vergleiche wird ein P-Wert kleiner oder gleich 0,05 als statistisch signifikant betrachtet.

Die Auswirkungen der Zwerchfellfunktionsstörung auf die Sterblichkeit auf der Intensivstation und im Krankenhaus, die Einrichtung der mechanischen Beatmung, die fehlgeschlagene Entwöhnung von der mechanischen Beatmung und die Tracheotomierate werden bewertet.

Die Auswirkungen der Zwerchfellfunktionsstörung auf die Sterblichkeit auf der Intensivstation und im Krankenhaus werden anhand von Kaplan-Meier-Überlebensfunktionsschätzungen bewertet.

Erwartete Ergebnisse Wir gehen davon aus, dass die Messung von DTF es ermöglicht, Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock mit Zwerchfellfunktionsstörung zu identifizieren. Es würde auch die Häufigkeit von Zwerchfellfunktionsstörungen mit Ultraschall messen und seine routinemäßige Verwendung am Bett rechtfertigen. Wir erwarten, dass DTF dabei hilft, den Schweregrad septischer Patienten zu charakterisieren, und ein neuer Index sein kann, der die Intubation in dieser Population vorhersagen kann. Wie frühere Studien in anderen Populationen zeigten, konnte DTF den Erfolg der Extubation bei mechanisch beatmeten septischen Populationen vorhersagen. Es wäre ein weiteres Instrument, um die Entwicklung des Organversagens zu überwachen. Eine zweite Studie wird durchgeführt, um eine neue Strategie zur Behandlung septischer Patienten mit dem Risiko einer Zwerchfellfunktionsstörung (inspiratorisches Muskeltraining) und die Verwendung von DTF als prädiktiver Intubationsindex zu evaluieren.

Organisation des Projekts Anzahl der Teilnehmer Dies ist eine Pilotstudie mit dem Ziel, die Häufigkeit, Prognose und assoziierte Faktoren der Zwerchfellfunktionsstörung bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock zu ermitteln. Wir wünschen eine maximale Studiendauer von 18 Monaten. In Anbetracht der Rekrutierungskapazität unserer Intensivstation und unserer früheren Studien für diese Population werden wir 50 konsekutive Patienten einschließen.