局部复发风险增加的乳腺癌患者乳房切除术后放疗

接受乳房切除术加即刻植入物重建的患者胸壁照射的适应症存在不确定性：A）腋窝淋巴结阴性和其他危险因素； B) 1-3 个阳性腋窝淋巴结且无其他危险因素。

从临床和心理学的角度来看，局部区域复发的减少很有价值，也可能转化为生存优势。 然而，由于非靶器官的照射，全胸壁放疗可能会产生显着的毒性，并且会显着恶化基于假体的乳房重建的美容效果（包膜挛缩、植入物移位、感染）。

大多数机构已采用 NAC 保留乳房切除术作为不适合保乳手术的非局部晚期乳腺癌患者的标准治疗方法。 包括我们自己的数据在内的现有文献数据表明，在这些患者中，NAC 区域的局部复发极为罕见，而大多数局部复发发生在原始肿瘤所在的位置。

现在公认的是，在选定的接受保乳手术的乳腺癌患者中，与全乳放疗相比，加速部分乳腺放疗具有相似的复发率和良好的美容效果。 因此，我们假设在 NAC 保留乳房切除术后对原始肿瘤所在的象限进行部分胸壁放疗可能与局部复发的减少有关，同时显着减少基于假体的乳房重建的并发症。

研究描述：

这是一项单臂前瞻性研究，旨在评估接受皮肤/乳头乳晕复合体 (NAC) 保留乳房切除术和即刻植入术的局部复发风险增加的乳腺癌患者胸壁部分放疗的可行性、毒性和美容效果基于重建

学习类型 介入

研究设计终点分类：可行性/安全性研究干预模型：单组分配掩蔽：开放标签主要目的：治疗

纳入标准和排除标准（见下文）

放射学 所有患者都将接受术前全面放射学检查，包括乳房 X 光检查、超声扫描和乳房 MRI，以确定精确的肿瘤定位和扩展（例如 由多个肿瘤病灶和/或与浸润性肿瘤相关的原位延伸覆盖的区域）。

在手术前，将放置非永久性标记以描绘覆盖肿瘤所涉及的乳房区域的皮肤，并将拍摄并存储两张投影照片。

手术 NAC 保留或皮肤保留（如果术前/术中诊断肿瘤累及乳管）乳房切除术将通过在浅筋膜和深筋膜水平提升薄皮瓣来进行。 标本将通过缝合在三个维度上定向，并送去进行明确的病理学检查。 位于肿瘤下方的胸大肌区域将通过在基点处放置 4 个不透射线的钛夹来描绘。

淋巴结分期将通过前哨淋巴结活检、术中评估和在大转移性前哨淋巴结的情况下立即/延迟全腋窝清扫术，或在转移性腋窝淋巴结的术前细胞学诊断的情况下立即全腋窝清扫术进行。

放射治疗 肿瘤床由不可磨灭的皮肤标记（在术前非永久性皮肤标记的指导下放置）和手术夹和 3D-MRI 重建划定的风险区域（皮肤和胸肌）定义，以精确定位肿瘤肿瘤切除。 临床靶体积 (CTV) 定义为受皮肤轮廓限制的 1.5 cm 边缘的瘤床。

计划肿瘤体积 (PTV) 是使用 4D-CT 成像定义的，包括 CTV 加上 0.3/0.5 mm 的设置误差贡献。 内部靶体积 (ITV) 解释了患者体内 CTV 的运动。

使用 3D-CT 和 4D-CT 成像对目标和危险器官 (OAR) 进行轮廓绘制。 所有患者均在 Aquilion Big Bore CT 扫描仪（东芝）上进行扫描。 为了生成 4D-CT 数据集，将与 CT 扫描仪重建集成的呼吸传感器盒放置在患者的胸部。 扫描后，源数据和呼吸信号用于回顾性重建图像。 所有呼吸阶段的最大强度投影 (MIP) 重建用于描绘目标体积。 OAR 的轮廓是使用 3D-CT 图像执行的。

使用 Eclipse 治疗计划系统 (TPS) 或 Tomotherapy TPS 执行治疗计划。 患者接受体积调制弧治疗 (VMAT) 技术（1/2 半弧）或使用 6 MV 光子束的螺旋断层放射治疗。 治疗计划针对覆盖范围和同质性进行了优化。 高达 112% 的具有临床意义的最大目标剂量被认为是可接受的。 对每位患者执行使用标准切向场的比较计划。

40 Gy 的剂量分为 16 次（每次 2.5 Gy）。 对于常规的乳房切除术后放疗，这种适度大分割方案被认为是可行且安全的 (31)。 更重要的是，对于当前协议中较小的辐照量，此时间表应该是可行且安全的。 对于满足协议进入标准的患者，我们机构不考虑区域淋巴结照射。

对于患者设置验证，在每个治疗部分之前执行锥束 kVCT 或 MVCT 扫描，并与计划 CT 进行比较。 实现了参考图像和验证图像的自动配准；使用 6 自由度机器人床台（直线加速器）或 4 自由度机器人床台（Tomotherapy）校正患者位置。 使用手臂穿梭装置固定患者。

结果测量主要

1. 通过基于 VMAT-IGRT 直线加速器或螺旋 Tomotherapy 评估 PCWRT 的可行性

   手术夹和永久性皮肤标记必须能够在 CT 成像和机载成像 (CBCT-MVCT) 中正确识别瘤床。 剂量分布必须遵守传统 CWRT 中使用的标准剂量限制。 将评估以下参数：

   1.1. 患者设置的可重复性 1.2。 通过体内剂量测定计划可重复性 1.3。 PCWRT 与传统 CWRT 的剂量学降低

2. 通过基于 VMAT-IGRT 直线加速器或螺旋 Tomotherapy 评估 PCWRT 的安全性

   大分割 CWRT 最常见的毒性是急性皮肤毒性（10% 的病例出现 G2 皮肤毒性）。 与传统的 CWRT 相比，PCWRT 的所有毒性预计都较低，因为辐射场较小。 将评估以下参数：

   2.1. 急性和晚期皮肤毒性 2.2。 晚期皮下纤维化 2.3． 放射性肺炎

3. 评估 PCWRT 后基于植入物的乳房重建的手术并发症

在 20% 的病例中报告了传统 CWRT 的重建失败 (RF)，定义为组织扩张器/假体的移除。 至于毒性，与传统的 CWRT 相比，PCWRT 的手术并发症发生率预计会更低，因为辐射场更小。 将评估以下参数：

3.1. 感染、皮肤/NAC 坏死、重大翻修、早期包膜挛缩 3.2。 导致植入物移除的并发症发生率。

中学

1. 评估 PCWRT 1.1 后基于植入物的乳房重建的美容结果 可接受的美容结果（优秀或良好，在优秀-良好-一般-差的等级上）被定义为相对于对侧具有良好对称性和轮廓的稳定重建胸部。

   1.2 结果将通过使用五个视图（正面、左右侧视图和左右四分之一视图）的照片分析和未治疗患者的整形外科医生对结果的独立评估来衡量。

   1.3 修改后的贝克分类将用于对照片中看到的挛缩程度进行评分

2. 评估 PCWRT 后患者对基于植入物的乳房重建的满意度 2.1 BREAST-Q 重建模块患者对乳房的满意度调查将在治疗前后以预定的时间间隔进行

样本量和统计考虑 样本量计算是不合适的，因为拟议研究的主要目的是评估 PCWRT 的可行性，以便在大型临床试验中进一步探索这种干预措施。

根据研究所过去 3 年的临床活动，预计每年有 20 名潜在候选人。 如果假设入组率为 70%，则可以在两年内完成 28 名患者的目标应计。 该目标应允许适当评估主要终点 1，并提供终点 2 和 3 的估计值，用于设计后续更大规模的临床试验。