Sädehoito rinnanpoiston jälkeen rintasyöpäpotilaille, joilla on lisääntynyt paikallisen uusiutumisen riski

Rintakehän seinämän säteilytyksen käyttöaiheista on epävarmuutta potilailla, joille on tehty mastektomia sekä välitön implanttipohjainen rekonstruktio, jossa on: A) negatiiviset kainalosolmukkeet ja muita riskitekijöitä; B) 1-3 positiivista kainalosolmuketta eikä muita riskitekijöitä.

Paikallisten uusiutumisten vähentäminen on arvokasta kliinisestä ja psykologisesta näkökulmasta, ja se voi myös merkitä eloonjäämisetua. Siitä huolimatta koko rintakehän sädehoitoon voi liittyä merkittävää myrkyllisyyttä ei-kohde-elinten säteilytyksen vuoksi ja se heikentää merkittävästi proteeseihin perustuvan rintojen rekonstruktion kosmeettisia tuloksia (kapselin kontraktuuri, implantin siirtymä, infektio).

Useimmat laitokset ovat ottaneet NAC-säästävän rinnanpoiston normaalina hoitona ei-paikallisesti edenneille rintasyöpäpotilaille, jotka eivät ole valmiita rintojen säilyttämiseen. Saatavilla olevat kirjallisuustiedot, mukaan lukien omat tietomme, viittaavat siihen, että näillä potilailla paikallinen uusiutuminen NAC-alueella on erittäin harvinaista, kun taas useimmat paikalliset uusiutumiset tapahtuvat siellä, missä alkuperäinen kasvain sijaitsi.

Nyt on hyväksytty, että valituilla rintasyöpäpotilailla, joille tehtiin rintojen säilyttämisleikkaus, nopeutettu osittainen rintojen sädehoito liittyy samanlaiseen uusiutumisasteeseen verrattuna koko rintojen sädehoitoon ja suotuisiin kosmeettisiin tuloksiin. Siksi oletamme, että sen kvadrantin, jossa alkuperäinen kasvain sijaitsi, osittainen rintakehän sädehoito NAC-säästävän rinnanpoiston jälkeen saattaa liittyä samaan paikallisten uusiutumisen vähenemiseen samalla, kun se vähentää merkittävästi proteeseihin perustuvan rintojen rekonstruktion komplikaatioita.

TUTKIMUKSEN KUVAUS:

Tämä on yksihaarainen prospektiivinen tutkimus, jolla arvioidaan rintakehän seinämän osittaisen sädehoidon toteutettavuutta, myrkyllisyyttä ja kosmeettisia tuloksia rintasyöpäpotilailla, joilla on lisääntynyt paikallisen uusiutumisen riski ja joille tehtiin iho/nännin-areolakompleksi (NAC) säästävä mastektomia ja välitön implantti. -pohjainen jälleenrakennus

TUTKIMUSTYYPPI Interventio

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Päätepisteluokitus: Toteutettavuus/Turvallisuus Tutkimuksen interventiomalli: Yksittäisen ryhmän tehtävän peittäminen: Open Label Ensisijainen tarkoitus: Hoito

SISÄLTÖPERUSTEET JA POISSULKEMIETOJA (katso alla)

RADIOLOGIA Kaikille potilaille tehdään ennen leikkausta täydellinen radiologinen tutkimus, mukaan lukien mammografia, ultraäänikuvaus ja rintojen MRI, jotta voidaan määrittää tarkka kasvaimen sijainti ja laajennus (esim. useiden kasvainpesäkkeiden peittämä alue ja/tai invasiiviseen kasvaimeen liittyvä in situ -laajennus).

Välittömästi ennen leikkausta kiinnitetään ei-pysyviä jälkiä kasvaimen aiheuttaman rintojen alueen ihon rajaamiseksi, ja kaksi projektiokuvaa otetaan ja tallennetaan.

LEIKKAUS NAC-säästävä tai ihoa säästävä (jos ennen leikkausta/leikkauksensisäistä diagnoosia nännitiehyiden kasvaimen vaikutuksesta) rinnanpoisto suoritetaan nostamalla ohuita iholäppä pinnallisen ja syvän faskian tasolle. Näyte suunnataan kolmeen ulottuvuuteen ompeleilla ja lähetetään lopulliseen patologiaan. Suuren rintalihaksen alue, joka sijaitsee kasvaimen alla, rajataan asettamalla 4 titaanista röntgensäteitä läpäisemätöntä klipsiä pääpisteisiin.

Solmupisteen staging suoritetaan joko vartijasolmukkeen biopsialla, intraoperatiivisella arvioinnilla ja välittömällä/viivästetyllä täydellisellä kainalon dissektiolla, jos kyseessä on makrometastaattinen vartiosolmuke, tai välitöntä täydellistä kainalodissektiota, jos metastaattisen kainalosolmukkeen leikkausta edeltävä citologinen diagnoosi.

SÄDETERAPIA Kasvainalue määritellään riskialttiilla alueilla (iho ja rintalihakset), joita rajaavat lähtemättömät ihomerkit (joka on asetettu ennen leikkausta ei-pysyvien ihojälkien ohjaukseen) sekä kirurgisilla klipsillä ja 3D-MRI-rekonstruktiolla, joka mahdollistaa ihon tarkan paikantamisen. kasvain leikattu. Kliininen kohdetilavuus (CTV) määritellään kasvainpohjaksi, jonka 1,5 cm:n marginaali rajoittaa ihon ääriviivat.

Suunnittelutuumorin tilavuus (PTV) määritetään käyttämällä 4D-CT-kuvausta, ja se sisältää CTV:n plus 0,3/0,5 mm asennusvirheen osalta. Sisäinen kohdetilavuus (ITV) ottaa huomioon CTV:n liikkeen potilaassa.

Kohteen ja riskielinten (OAR:t) ääriviivat tehdään sekä 3D-CT- että 4D-CT-kuvauksella. Kaikki potilaat skannataan Aquilion Big Bore CT -skannerilla (Toshiba). 4D-CT-aineistojen luomista varten potilaan rintakehään sijoitetaan hengitysanturilaatikko, joka on integroitu CT-skannerin rekonstruktioon. Skannauksen jälkeen lähdedataa ja hengityssignaalia käytetään kuvien retrospektiiviseen rekonstruoimiseen. Maksimiintensiteetin projektion (MIP) rekonstruktiota koko hengitysvaiheen aikana käytetään tavoitetilavuuksien rajaamiseen. OAR:ien ääriviivat tehdään 3D-CT-kuvilla.

Hoitosuunnitelma tehdään käyttämällä Eclipse Treatment Planning System (TPS) -hoitoa tai Tomotherapy TPS:ää. Potilaita hoidetaan Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) -tekniikalla (1/2 puolikaaria) tai helical Tomotherapy käyttäen 6 MV fotonisäde. Hoitosuunnitelmat on optimoitu kattavuuden ja homogeenisuuden vuoksi. Kliinisesti merkittävä enimmäistavoiteannos 112 %:iin asti katsotaan hyväksyttäväksi. Jokaiselle potilaalle tehdään vertailusuunnitelma, jossa käytetään normaaleja tangentiaalikenttiä.

40 Gy:n annos toimitetaan 16 fraktiossa (2,5 Gy fraktiota kohti). Tavanomaisessa mastektomian jälkeisessä sädehoidossa tätä kohtalaisen hypofraktioitua aikataulua pidetään toteuttamiskelpoisena ja turvallisena (31). Vielä enemmän tämän aikataulun pitäisi olla toteuttamiskelpoinen ja turvallinen pienemmälle säteilytetylle määrälle, kuten nykyisessä protokollassa. Alueellista solmusäteilyä ei harkita laitoksessamme potilaille, jotka täyttävät protokollan pääsykriteerit.

Potilasasetusten tarkistamista varten tehdään kartio-kVCT- tai MVCT-skannaus ennen jokaista hoitofraktiota ja sitä verrataan suunnitteluun. Automaattinen rekisteröinti viite- ja vahvistuskuvien välillä toteutuu; potilaan asentoa korjataan käyttämällä 6 vapausasteen robottisohvalevyä (linac) tai 4 vapausasteen robottisohvalevyä (Tomotherapy). Potilaat immobilisoidaan käsivarsisukkulalla.

TULOKSET ENSISIJAISET TOIMENPITEET

1. PCWRT:n toteutettavuuden arvioiminen VMAT-IGRT-linac-pohjaisen tai helikaalisen tomoterapian avulla

   Kirurgisten klipsien ja pysyvien ihon jälkien on mahdollistettava kasvainpohjan asianmukainen tunnistaminen sekä CT-kuvauksessa että laivakuvauksessa (CBCT-MVCT). Annosjakauman tulee noudattaa tavanomaisessa CWRT:ssä käytettyjä vakioannosrajoituksia. Seuraavat parametrit arvioidaan:

   1.1. Potilaskokoonpanon toistettavuus 1.2. Suunnittele toistettavuus in vivo -annoksen avulla 1.3. PCWRT:n dosimetrinen vähennys verrattuna perinteiseen CWRT:hen

2. PCWRT:n turvallisuuden arvioiminen VMAT-IGRT-linac-pohjaisella tai helikaalisella tomoterapialla

   Hypofraktioidussa CWRT:ssä yleisin myrkyllisyys on akuutti ihotoksisuus (G2-ihotoksisuus 10 %:ssa tapauksista). Kaikkien myrkyllisyyksien odotetaan olevan pienempiä PCWRT:llä verrattuna perinteiseen CWRT:hen, koska säteilykenttä on pienempi. Seuraavat parametrit arvioidaan:

   2.1. Välitön ja myöhäinen ihomyrkyllisyys 2.2. Myöhäinen ihonalainen fibroosi 2.3. Säteilykeuhkotulehdus

3. Arvioida implanttipohjaisen rintojen rekonstruktion kirurgisia komplikaatioita PCWRT:n jälkeen

Rekonstruktiohäiriöitä (RF), jotka määritellään tavanomaisen CWRT:n kudoslaajentimen/proteesin poistamiseksi, raportoitiin 20 %:ssa tapauksista. Toksisuuksien osalta myös kirurgisten komplikaatioiden odotetaan olevan pienempiä PCWRT:llä verrattuna perinteiseen CWRT:hen, koska säteilykenttä on pienempi. Seuraavat parametrit arvioidaan:

3.1. Infektiot, iho-/NAC-nekroosi, suuret muutokset, varhainen kapselikontraktuuri 3.2. Implanttien poistoon johtavat komplikaatiot.

TOISIJAINEN

1. Implantaattipohjaisen rintojen rekonstruktion kosmeettisen tuloksen arvioiminen PCWRT 1.1:n jälkeen Hyväksyttävä kosmeettinen tulos (erinomainen tai hyvä, asteikolla erinomainen-hyvä-kohtuullinen huono) määritellään vakaaksi rekonstruktioksi, jolla on hyvä symmetria ja ääriviivat suhteessa kontralateraaliin rinta.

   1.2 Tulos mitataan valokuva-analyysin avulla käyttäen viittä näkymää (edestä, oikealta ja vasemmalta sivulta sekä oikealta ja vasemmalta neljännekseltä) ja riippumaton tulosarviointi plastiikkakirurgin toimesta, joka ei ole hoitanut potilasta.

   1.3 Muokattua Baker-luokitusta käytetään valokuvissa näkyvän kontraktuurin laajuuden pisteytykseen

2. Potilaiden tyytyväisyyden arvioimiseksi implanttipohjaiseen rintojen rekonstruktioon PCWRT 2.1:n jälkeen BREAST-Q-rekonstruktiomoduulin potilastyytyväisyys rintoihin -tutkimus suoritetaan ennen hoitoa ja sen jälkeen ennalta määrätyin aikavälein

NOTOKOKOKO JA TILASTOTIEDOT Otoskoon laskenta ei ole asianmukaista, koska ehdotetun tutkimuksen päätarkoituksena on arvioida PCWRT:n toteutettavuutta, jotta tätä interventiota voitaisiin tutkia tarkemmin suuressa kliinisessä tutkimuksessa.

Instituutin kolmen viime vuoden kliinisen toiminnan perusteella odotetaan 20 potentiaalista kandidaattia vuodessa. Jos oletetaan 70 prosentin ilmoittautumisastetta, tavoitekertymä 28 potilasta voitaisiin saavuttaa kahdessa vuodessa. Tämän tavoitteen pitäisi mahdollistaa primaarisen päätetapahtuman 1. arvioiminen asianmukaisesti ja arvioita päätepisteistä 2. ja 3., joita voidaan käyttää seuraavan laajemman kliinisen tutkimuksen suunnittelussa.