Strålbehandling efter mastektomi för bröstcancerpatienter med ökad risk för lokalt återfall

Det finns osäkerhet om indikationerna för bestrålning av bröstväggen hos patienter som genomgått mastektomi plus omedelbar implantatbaserad rekonstruktion med: A) negativa axillära noder och ytterligare riskfaktorer; B) 1-3 positiva axillära noder och inga ytterligare riskfaktorer.

Minskningen av lokoregionala återfall är värdefull ur klinisk och psykologisk synvinkel och kan också översättas till en överlevnadsfördel. Icke desto mindre kan strålbehandling av hela bröstväggen vara associerad med betydande toxicitet på grund av bestrålning av icke-målorgan och försämrar det kosmetiska resultatet av protesbaserad bröstrekonstruktion (kapselkontraktur, implantatförskjutning, infektion).

De flesta institutioner har antagit NAC-sparande mastektomi som standardbehandling för icke-lokalt avancerade bröstcancerpatienter som inte är mottagliga för bröstbevarande kirurgi. Tillgänglig litteraturdata, inklusive våra egna data, tyder på att hos dessa patienter är lokalt återfall i NAC-området ytterst sällsynt, medan de flesta lokala återfall inträffar där den ursprungliga tumören var lokaliserad.

Det är nu accepterat att, hos utvalda bröstcancerpatienter som genomgår bröstbevarande kirurgi, är accelererad partiell bröststrålbehandling associerad med liknande återfallsfrekvenser jämfört med strålbehandling med helbröst och gynnsamma kosmetiska resultat. Därför antar vi att partiell strålbehandling av bröstväggen av kvadranten där den ursprungliga tumören var lokaliserad efter NAC-sparande mastektomi kan vara associerad med samma minskning av lokala återfall samtidigt som komplikationerna av protesbaserad bröstrekonstruktion minskar avsevärt.

STUDIEBESKRIVNING:

Detta är en enarmad prospektiv studie för att bedöma genomförbarheten, toxiciteten och det kosmetiska resultatet av partiell strålbehandling av bröstväggen hos bröstcancerpatienter med ökad risk för lokalt återfall som genomgått en skonsam mastektomi (NAC) och omedelbart implantat. -baserad rekonstruktion

STUDIETYP Interventionell

STUDIEDESIGN Slutpunktsklassificering: Genomförbarhet/säkerhetsstudie Interventionsmodell: Enskild grupptilldelning Maskering: Open Label Primärt syfte: Behandling

INKLUSIONSKRITERIER OCH EXKLUSIONSKRITERIER (se nedan)

RADIOLOGI Alla patienter kommer att underkastas preoperativ fullständig röntgenundersökning inklusive mammografi, ultraljudsskanning och bröst-MR för att definiera exakt tumörlokalisering och förlängning (t. område täckt av flera tumörhärdar och/eller förlängning av in situ associerad med invasiv tumör).

Omedelbart före operationen kommer icke-permanenta märken att placeras för att avgränsa huden som täcker bröstområdet som är involverat av tumören och två projektionsfotografier kommer att tas och lagras.

KIRURGI NAC-sparande eller hudsparande (vid preoperativ/intraoperativ diagnos av tumörinblandning i bröstvårtorna) mastektomi kommer att utföras genom att höja tunna hudflikar i nivå med den ytliga och djupa fascian. Provet kommer att orienteras i de tre dimensionerna genom placering av stygn och skickas för definitiv patologi. Området av pectoralis major-muskeln lokaliserad under tumören kommer att avgränsas genom att placera 4 röntgentäta clips av titan vid kardinalpunkterna.

Nodalstadieindelning kommer att utföras antingen genom sentinel node biopsi, intraoperativ utvärdering och omedelbar/fördröjd full axillär dissektion vid makrometastatisk sentinel node, eller omedelbar full axillär dissektion vid preoperativ citologisk diagnos av metastatisk axillär nod.

RADIOTERAPI Tumörbädden definieras av riskområdet (hud och bröstmusklerna) avgränsat av outplånliga hudmärken (placerade under ledning av preoperativa icke-permanenta hudmärken) och kirurgiska klämmor och 3D-MRI-rekonstruktion för en exakt lokalisering av tumör utskuren. Den kliniska målvolymen (CTV) definieras som tumörbädden med en 1,5 cm marginal begränsad av hudkontur.

Planeringstumörvolymen (PTV) definieras med hjälp av 4D-CT-avbildning och inkluderar CTV plus 0,3/0,5 mm för bidrag till inställningsfel. Intern målvolym (ITV) står för rörelse av CTV i patienten.

Konturering av målet och riskorganen (OARs) utförs med både 3D-CT- och 4D-CT-avbildning. Alla patienter skannas på en Aquilion Big Bore CT-skanner (Toshiba). För generering av 4D-CT-datauppsättningar placeras en andningssensorbox, integrerad med CT-skannerrekonstruktionen, på patientens bröst. Efter skanningen används källdata och andningssignalen för att retrospektivt rekonstruera bilderna. En maximal intensitetsprojektion (MIP) rekonstruktion över hela andningsfasen används för att avgränsa målvolymer. Konturen av OAR utförs med 3D-CT-bilder.

Behandlingsplanen utförs med Eclipse Treatment Planning System (TPS) eller Tomotherapy TPS. Patienterna behandlas med Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT)-teknik (1/2 halvbågar) eller spiralformad tomoterapi med 6 MV-fotonstrålar. Behandlingsplanerna är optimerade för täckning och homogenitet. Kliniskt signifikant maximal måldos upp till 112 % anses acceptabel. En jämförelseplan med standard tangentiella fält utförs för varje patient.

En dos på 40 Gy levereras i 16 fraktioner (2,5 Gy per fraktion). För konventionell radioterapi efter mastektomi anses detta måttligt hypofraktionerade schema vara genomförbart och säkert (31). Ännu mer bör detta schema vara genomförbart och säkert för en mindre bestrålad volym som i det nuvarande protokollet. Regional nodalbestrålning beaktas inte vid vår institution för patienter som uppfyller inträdeskriterierna i protokollet.

För verifiering av patientinställning utförs en kVCT med konstråle eller en MVCT-skanning före varje behandlingsfraktion och jämförs med planerings-CT. Automatisk registrering mellan referens- och verifieringsbilderna realiseras; patientens position korrigeras med en 6-graders frihetsrobot (linac) eller en 4-graders frihetsrobot (Tomotherapy). Patienter immobiliseras med hjälp av en armskyttelanordning.

RESULTATÅTGÄRDER PRIMÄRA

1. För att bedöma genomförbarheten av PCWRT via VMAT-IGRT linac-baserad eller spiralformad tomoterapi

   Kirurgiska klämmor och permanenta hudmärken måste möjliggöra korrekt identifiering av tumörbädden både vid datortomografi och ombordtagning (CBCT-MVCT). Dosfördelningen måste respektera standarddosbegränsningarna som används i konventionell CWRT. Följande parametrar kommer att utvärderas:

   1.1. Reproducerbarhet för patientinställning 1.2. Planera reproducerbarhet genom in vivo dosimetri 1.3. Dosimetrisk minskning av PCWRT jämfört med konventionell CWRT

2. För att bedöma säkerheten för PCWRT via VMAT-IGRT linac-baserad eller spiralformad tomoterapi

   Med hypofraktionerad CWRT är den vanligaste toxiciteten akut hudtoxicitet (G2-hudtoxicitet i 10 % av fallen). All toxicitet förväntas vara lägre med PCWRT jämfört med konventionell CWRT eftersom strålningsfältet är mindre. Följande parametrar kommer att utvärderas:

   2.1. Akut och sen kutan toxicitet 2.2. Sen subkutan fibros 2.3. Strålning pneumonit

3. Att bedöma de kirurgiska komplikationerna av implantatbaserad bröstrekonstruktion efter PCWRT

Rekonstruktionsfel (RF), definierat som avlägsnande av vävnadsexpandern/protesen, av konventionell CWRT rapporteras i 20 % av fallen. När det gäller toxicitet, förväntas också kirurgiska komplikationer vara lägre med PCWRT jämfört med konventionell CWRT eftersom strålningsfältet är mindre. Följande parametrar kommer att utvärderas:

3.1. Infektioner, hud-/NAC-nekros, större revisioner, tidig kapselkontraktur 3.2. Komplikationsfrekvenser som leder till avlägsnande av implantat.

SEKUNDÄR

1. Att bedöma det kosmetiska resultatet av implantatbaserad bröstrekonstruktion efter PCWRT 1.1 Ett acceptabelt kosmetiskt resultat (utmärkt eller bra, på en skala av utmärkt-bra-ganska dåligt) definieras som en stabil rekonstruktion med bra symmetri och kontur i förhållande till den kontralaterala bröst.

   1.2 Resultatet kommer att mätas med hjälp av fotografisk analys med hjälp av fem vyer (frontal, höger och vänster lateral, och höger och vänster kvartsvy) och oberoende bedömning av resultaten av en plastikkirurg som inte har behandlat patienten.

   1.3 Den modifierade Baker-klassificeringen kommer att användas för att bedöma omfattningen av kontraktur som ses på fotografierna

2. För att bedöma patienternas tillfredsställelse med implantatbaserad bröstrekonstruktion efter PCWRT 2.1 Enkäten BREAST-Q Reconstruction Module Patientnöjdhet med bröst kommer att administreras före och efter behandling med förutbestämda tidsintervaller

PROVSTORLEK OCH STATISTISKA ÖVERVÄGANDEN Ingen beräkning av provstorlek är lämplig eftersom huvudsyftet med den föreslagna studien är att bedöma genomförbarheten av PCWRT för att utforska denna intervention ytterligare i en stor klinisk prövning.

Baserat på den kliniska aktiviteten under de senaste 3 åren vid institutet förväntas 20 potentiella kandidater per år. Om en inskrivningsfrekvens på 70 % antas kan en målinsamling på 28 patienter slutföras på två år. Detta mål bör göra det möjligt att bedöma primär endpoint 1. på lämpligt sätt och ge uppskattningar av endpoints 2. och 3. som används för att utforma en efterföljande större klinisk prövning.