Strahlentherapie nach Mastektomie bei Brustkrebspatientinnen mit erhöhtem Lokalrezidivrisiko

Es besteht Unsicherheit bezüglich der Indikationen zur Brustwandbestrahlung bei Patientinnen, die einer Mastektomie plus sofortiger implantatbasierter Rekonstruktion unterzogen wurden mit: A) negativen axillären Lymphknoten und zusätzlichen Risikofaktoren; B) 1-3 positive Achselknoten und keine zusätzlichen Risikofaktoren.

Die Reduzierung lokoregionärer Rezidive ist aus klinischer und psychologischer Sicht wertvoll und kann sich auch in einem Überlebensvorteil niederschlagen. Dennoch kann die Strahlentherapie der gesamten Brustwand aufgrund der Bestrahlung von Nichtzielorganen mit erheblicher Toxizität verbunden sein und verschlechtert das kosmetische Ergebnis der prothetischen Brustrekonstruktion erheblich (Kapselkontraktur, Implantatverschiebung, Infektion).

Die meisten Institutionen haben die NAC-erhaltende Mastektomie als Standardbehandlung für Patientinnen mit nicht lokal fortgeschrittenem Brustkrebs eingeführt, die für eine brusterhaltende Operation nicht geeignet sind. Verfügbare Literaturdaten, einschließlich unserer eigenen Daten, deuten darauf hin, dass bei diesen Patienten ein Lokalrezidiv im NAC-Bereich äußerst selten ist, während die meisten Lokalrezidive dort auftreten, wo sich der ursprüngliche Tumor befand.

Es ist nun anerkannt, dass bei ausgewählten Brustkrebspatientinnen, die sich einer brusterhaltenden Operation unterziehen, die beschleunigte partielle Strahlentherapie der Brust mit ähnlichen Rezidivraten im Vergleich zur Strahlentherapie der ganzen Brust und günstigen kosmetischen Ergebnissen verbunden ist. Daher nehmen wir an, dass eine partielle Strahlentherapie der Brustwand des Quadranten, in dem sich der ursprüngliche Tumor nach einer NAC-erhaltenden Mastektomie befand, mit der gleichen Reduzierung von Lokalrezidiven verbunden sein kann, während die Komplikationen einer prothetischen Brustrekonstruktion signifikant reduziert werden.

STUDIENBESCHREIBUNG:

Dies ist eine einarmige prospektive Studie zur Bewertung der Durchführbarkeit, Toxizität und des kosmetischen Ergebnisses einer partiellen Strahlentherapie der Brustwand bei Brustkrebspatientinnen mit erhöhtem Risiko eines lokalen Rezidivs, die einer Haut/Nippel-Areola-Komplex (NAC)-erhaltenden Mastektomie und Sofortimplantation unterzogen wurden -basierte Rekonstruktion

STUDIENTYP Interventionell

STUDIENDESIGN Endpunktklassifikation: Durchführbarkeits-/Sicherheitsstudie Interventionsmodell: Einzelgruppenzuweisung Maskierung: Open Label Primärer Zweck: Behandlung

EINSCHLUSSKRITERIEN UND AUSSCHLUSSKRITERIEN (siehe unten)

RADIOLOGIE Alle Patientinnen werden präoperativ einer vollständigen radiologischen Untersuchung einschließlich Mammographie, Ultraschalluntersuchung und Brust-MRT unterzogen, um die genaue Tumorlokalisation und -ausdehnung (z. Bereich, der von mehreren Tumorherden bedeckt ist, und/oder Ausdehnung von in situ in Verbindung mit einem invasiven Tumor).

Unmittelbar vor der Operation werden nicht dauerhafte Markierungen angebracht, um die Haut abzugrenzen, die den vom Tumor betroffenen Brustbereich bedeckt, und es werden zwei Projektionsfotos aufgenommen und gespeichert.

CHIRURGIE NAC schonende oder hautschonende (bei präoperativer/intraoperativer Diagnose einer Tumorbeteiligung der Brustwarzengänge) Mastektomie wird durch Anheben dünner Hautlappen auf Höhe der oberflächlichen und tiefen Faszie durchgeführt. Die Probe wird durch Anbringen von Stichen in den drei Dimensionen orientiert und zur definitiven Pathologie geschickt. Der Bereich des Musculus pectoralis major, der unter dem Tumor lokalisiert ist, wird abgegrenzt, indem 4 röntgendichte Clips aus Titan an Kardinalpunkten platziert werden.

Das Nodal-Staging wird entweder durch Sentinel-Node-Biopsie, intraoperative Beurteilung und sofortige/verzögerte vollständige Axilladissektion im Falle eines makrometastasierten Sentinel-Knotens oder sofortige vollständige Axilladissektion im Falle einer präoperativen zitologischen Diagnose eines metastasierten Achselknotens durchgeführt.

STRAHLENTHERAPIE Das Tumorbett wird durch den gefährdeten Bereich (Haut und die Brustmuskeln) definiert, der durch unauslöschliche Hautmarkierungen (unter Anleitung präoperativer nicht dauerhafter Hautmarkierungen platziert) und chirurgische Clips und 3D-MRT-Rekonstruktion für eine genaue Lokalisierung des Tumors abgegrenzt wird Tumor entfernt. Das klinische Zielvolumen (CTV) ist definiert als das Tumorbett mit einem Rand von 1,5 cm, begrenzt durch die Hautkontur.

Das geplante Tumorvolumen (PTV) wird mithilfe von 4D-CT-Bildgebung definiert und beinhaltet CTV plus 0,3/0,5 mm für den Beitrag des Einrichtungsfehlers. Das interne Zielvolumen (ITV) berücksichtigt die Bewegung des CTV im Patienten.

Die Konturierung des Ziels und der gefährdeten Organe (OARs) wird sowohl mit 3D-CT- als auch mit 4D-CT-Bildgebung durchgeführt. Alle Patienten werden auf einem Aquilion Big Bore CT-Scanner (Toshiba) gescannt. Zur Generierung von 4D-CT-Datensätzen wird eine in die CT-Scanner-Rekonstruktion integrierte Atmungssensorbox auf der Brust des Patienten platziert. Nach dem Scan werden die Quelldaten und das Atemsignal verwendet, um die Bilder nachträglich zu rekonstruieren. Eine Maximum Intensity Projection (MIP)-Rekonstruktion über alle Atemphasen wird verwendet, um Zielvolumina abzugrenzen. Die Konturierung von OARs erfolgt anhand von 3D-CT-Bildern.

Der Behandlungsplan wird mit dem Eclipse Treatment Planning System (TPS) oder dem Tomotherapy TPS durchgeführt. Die Patienten werden mit der Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT)-Technik (1/2 Halbbogen) oder spiralförmiger Tomotherapie mit 6-MV-Photonenstrahlen behandelt. Behandlungspläne sind auf Abdeckung und Homogenität optimiert. Eine klinisch signifikante maximale Zieldosis von bis zu 112 % wird als akzeptabel angesehen. Für jeden Patienten wird ein Vergleichsplan unter Verwendung von Standard-Tangentialfeldern durchgeführt.

Eine Dosis von 40 Gy wird in 16 Fraktionen abgegeben (2,5 Gy pro Fraktion). Für die konventionelle Strahlentherapie nach Mastektomie wird dieses moderat hypofraktionierte Schema als durchführbar und sicher angesehen (31). Darüber hinaus sollte dieser Zeitplan für ein kleineres bestrahltes Volumen als im aktuellen Protokoll durchführbar und sicher sein. Eine regionale Lymphknotenbestrahlung wird an unserer Einrichtung für Patienten, die die Aufnahmekriterien des Protokolls erfüllen, nicht berücksichtigt.

Zur Verifizierung des Patientenaufbaus wird vor jeder Behandlungsfraktion ein Kegelstrahl-kVCT- oder ein MVCT-Scan durchgeführt und mit dem Planungs-CT verglichen. Es wird eine automatische Registrierung zwischen den Referenz- und Verifizierungsbildern realisiert; Die Patientenposition wird mithilfe einer Roboter-Couchauflage mit 6 Freiheitsgraden (LINAC) oder einer Roboter-Couchauflage mit 4 Freiheitsgraden (Tomotherapie) korrigiert. Die Patienten werden mit einem Arm-Shuttle-Gerät immobilisiert.

ERGEBNISMASSNAHMEN PRIMÄR

1. Bewertung der Durchführbarkeit von PCWRT über VMAT-IGRT Linac-basierte oder helikale Tomotherapie

   Chirurgische Clips und permanente Hautmarkierungen müssen eine korrekte Identifizierung des Tumorbetts sowohl bei der CT-Bildgebung als auch bei der On-Board-Bildgebung (CBCT-MVCT) ermöglichen. Die Dosisverteilung muss die bei konventioneller CWRT verwendeten Standarddosiseinschränkungen einhalten. Folgende Parameter werden ausgewertet:

   1.1. Reproduzierbarkeit des Patientenaufbaus 1.2. Reproduzierbarkeit durch In-vivo-Dosimetrie planen 1.3. Dosimetrische Reduktion von PCWRT gegenüber konventionellem CWRT

2. Bewertung der Sicherheit von PCWRT über VMAT-IGRT Linac-basierte oder spiralförmige Tomotherapie

   Bei hypofraktioniertem CWRT ist die häufigste Toxizität eine akute Hauttoxizität (G2-Hauttoxizität in 10 % der Fälle). Es wird erwartet, dass alle Toxizitäten bei PCWRT im Vergleich zu herkömmlichem CWRT geringer sind, da das Strahlungsfeld kleiner ist. Folgende Parameter werden ausgewertet:

   2.1. Akute und späte kutane Toxizität 2.2. Späte subkutane Fibrose 2.3. Strahlenpneumonitis

3. Bewertung der chirurgischen Komplikationen der implantatbasierten Brustrekonstruktion nach PCWRT

Rekonstruktionsfehler (RF), definiert als die Entfernung des Gewebeexpanders/der Gewebeprothese, der konventionellen CWRT werden in 20 % der Fälle berichtet. Was die Toxizität anbelangt, so wird erwartet, dass auch die chirurgischen Komplikationsraten bei PCWRT im Vergleich zu herkömmlicher CWRT niedriger sind, da das Strahlungsfeld kleiner ist. Folgende Parameter werden ausgewertet:

3.1. Infektionen, Haut-/NAC-Nekrose, größere Revisionen, frühe Kapselkontraktur 3.2. Komplikationsraten, die zur Entfernung des Implantats führen.

SEKUNDÄRE

1. Beurteilung des kosmetischen Ergebnisses einer implantatbasierten Brustrekonstruktion nach PCWRT 1.1 Ein akzeptables kosmetisches Ergebnis (ausgezeichnet oder gut, auf einer Skala von ausgezeichnet-gut-mittelmäßig-schlecht) ist definiert als eine stabile Rekonstruktion mit guter Symmetrie und Kontur relativ zur Gegenseite Brust.

   1.2 Das Ergebnis wird mittels fotografischer Analyse unter Verwendung von fünf Ansichten (Frontalansicht, rechte und linke seitliche sowie rechte und linke Viertelansicht) und unabhängiger Bewertung der Ergebnisse durch einen plastischen Chirurgen gemessen, der den Patienten nicht behandelt hat.

   1.3 Die modifizierte Baker-Klassifikation wird verwendet, um das Ausmaß der Kontraktur zu bewerten, das auf den Fotos zu sehen ist

2. Um die Zufriedenheit der Patienten mit der implantatbasierten Brustrekonstruktion nach PCWRT 2.1 zu bewerten, wird die BREAST-Q Reconstruction Module Patient Satisfaction with Breasts Survey vor und nach der Behandlung in festgelegten Zeitintervallen durchgeführt

PROBENUMFANG UND STATISTISCHE ÜBERLEGUNGEN Keine Berechnung des Stichprobenumfangs ist angemessen, da der Hauptzweck der vorgeschlagenen Studie darin besteht, die Durchführbarkeit von PCWRT zu bewerten, um diese Intervention in einer großen klinischen Studie weiter zu untersuchen.

Basierend auf der klinischen Tätigkeit der letzten 3 Jahre am Institut werden 20 potenzielle Kandidaten pro Jahr erwartet. Wenn eine Einschreibungsrate von 70 % angenommen wird, könnte eine angestrebte Rekrutierung von 28 Patienten in zwei Jahren abgeschlossen werden. Dieses Ziel sollte es ermöglichen, den primären Endpunkt 1. angemessen zu bewerten und Schätzungen der Endpunkte 2. und 3. bereitzustellen, die zur Gestaltung einer nachfolgenden größeren klinischen Studie verwendet werden können.