Лучевая терапия после мастэктомии у больных раком молочной железы с повышенным риском местного рецидива

Существует неопределенность в отношении показаний к облучению грудной клетки у пациентов, перенесших мастэктомию плюс немедленную реконструкцию на основе имплантатов с: A) отрицательными подмышечными лимфоузлами и дополнительными факторами риска; Б) 1-3 положительных подмышечных лимфатических узла и отсутствие дополнительных факторов риска.

Уменьшение локорегионарных рецидивов ценно с клинической и психологической точек зрения, а также может привести к увеличению выживаемости. Тем не менее, лучевая терапия всей грудной стенки может быть связана со значительной токсичностью из-за облучения нецелевых органов и значительно ухудшает косметический результат протезной реконструкции молочной железы (капсулярная контрактура, смещение имплантата, инфекция).

Большинство учреждений приняли NAC-щадящую мастэктомию в качестве стандартного лечения для пациентов с неместно-распространенным раком молочной железы, которым не требуется операция по сохранению молочной железы. Имеющиеся литературные данные, в том числе наши собственные данные, свидетельствуют о том, что у этих пациентов локальные рецидивы в области САК встречаются крайне редко, тогда как большинство местных рецидивов возникает там, где была локализована исходная опухоль.

В настоящее время принято, что у отдельных пациентов с раком молочной железы, перенесших операцию по сохранению молочной железы, ускоренная частичная лучевая терапия молочной железы связана с такой же частотой рецидивов по сравнению с лучевой терапией всей молочной железы и благоприятными косметическими результатами. Таким образом, мы предполагаем, что частичная лучевая терапия грудной стенки квадранта, где была расположена исходная опухоль, после NAC-щадящей мастэктомии может быть связана с таким же уменьшением местных рецидивов при значительном снижении осложнений протезной реконструкции молочной железы.

ОПИСАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Это одногрупповое проспективное исследование для оценки осуществимости, токсичности и косметических результатов частичной лучевой терапии грудной стенки у пациентов с раком молочной железы с повышенным риском локального рецидива, перенесших мастэктомию с сохранением кожи/соско-ареолярного комплекса (NAC) и немедленную имплантацию. реконструкция на основе

ТИП ИССЛЕДОВАНИЯ Интервенциональное

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Классификация конечной точки: Исследование осуществимости/безопасности Модель вмешательства: Одногрупповое задание Маскировка: Открытая этикетка Основная цель: Лечение

КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ И КРИТЕРИИ ИСКЛЮЧЕНИЯ (см. ниже)

РАДИОЛОГИЯ Все пациенты будут подвергнуты предоперационному полному рентгенологическому обследованию, включая маммографию, ультразвуковое сканирование и МРТ молочной железы, чтобы определить точную локализацию и распространение опухоли (например, область, покрытая множественными опухолевыми очагами и/или расширением in situ, связанным с инвазивной опухолью).

Непосредственно перед операцией будут нанесены непостоянные метки, чтобы очертить кожу, покрывающую область груди, пораженную опухолью, и будут сделаны и сохранены две проекционные фотографии.

ХИРУРГИЯ NAC-сохраняющая или кожсохраняющая (в случае дооперационного/интраоперационного диагноза опухолевого поражения сосково-сосковых протоков) мастэктомия выполняется путем поднятия тонких кожных лоскутов на уровне поверхностной и глубокой фасций. Образец ориентируют в трех измерениях путем наложения швов и отправляют на окончательную патологию. Участок большой грудной мышцы, локализующийся под опухолью, очерчивают путем наложения 4 титановых рентгеноконтрастных клипс по сторонам света.

Узловое стадирование будет выполнено либо путем биопсии сигнального узла, интраоперационной оценки и немедленной/отсроченной полной подмышечной диссекции в случае макрометастатического сигнального узла, либо немедленной полной подмышечной диссекции в случае предоперационной цитологической диагностики метастатического подмышечного узла.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Ложе опухоли определяется областью риска (кожа и грудные мышцы), очерченной несмываемыми кожными метками (размещенными под контролем предоперационных непостоянных кожных меток), хирургическими клипсами и 3D-МРТ-реконструкцией для точной локализации опухоли. опухоль вырезана. Клинический целевой объем (CTV) определяется как ложе опухоли с краем 1,5 см, ограниченным контуром кожи.

Планируемый объем опухоли (PTV) определяется с помощью 4D-КТ и включает CTV плюс 0,3/0,5 мм для учета ошибки настройки. Внутренний целевой объем (ITV) учитывает движение CTV у пациента.

Контурирование мишени и органов риска (OAR) выполняется с использованием изображений как 3D-CT, так и 4D-CT. Все пациенты сканируются на компьютерном томографе Aquilion Big Bore (Toshiba). Для создания наборов данных 4D-CT блок датчиков дыхания, интегрированный с реконструкцией КТ-сканера, помещается на грудь пациента. После сканирования исходные данные и дыхательный сигнал используются для ретроспективной реконструкции изображений. Реконструкция проекции максимальной интенсивности (MIP) по всей фазе дыхания используется для определения целевых объемов. Контурирование ОАР выполняется с использованием изображений 3D-CT.

План лечения составляется с использованием системы планирования лечения Eclipse (TPS) или TPS томотерапии. Пациентов лечат методом объемно-модулированной дуговой терапии (VMAT) (1/2 полудуги) или спиральной томотерапией с использованием фотонных пучков 6 МВ. Планы лечения оптимизированы для охвата и однородности. Клинически значимая максимальная целевая доза до 112% считается приемлемой. План сравнения с использованием стандартных тангенциальных полей выполняется для каждого пациента.

Доза 40 Гр вводится за 16 фракций (по 2,5 Гр за фракцию). Для традиционной лучевой терапии после мастэктомии этот умеренно гипофракционированный график считается выполнимым и безопасным (31). Более того, этот график должен быть осуществимым и безопасным для меньшего облучаемого объема, как в текущем протоколе. Облучение регионарных узлов не рассматривается в нашем учреждении для пациентов, отвечающих критериям входа в протокол.

Для проверки настроек пациента перед каждой фракцией лечения выполняется конусно-лучевое сканирование kVCT или MVCT, которые сравниваются с планирующей КТ. Реализована автоматическая совмещение эталонного и проверочного изображений; положение пациента корректируется с помощью роботизированной кушетки с 6 степенями свободы (linac) или роботизированной кушетки с 4 степенями свободы (томотерапия). Пациентов иммобилизируют с помощью ручного челнока.

ПОКАЗАТЕЛИ РЕЗУЛЬТАТА ОСНОВНЫЕ

1. Оценить осуществимость PCWRT с помощью линейного ускорителя VMAT-IGRT или спиральной томотерапии.

   Хирургические зажимы и постоянные отметки на коже должны позволять правильно идентифицировать ложе опухоли как при КТ, так и при визуализации на борту (КЛКТ-МВКТ). Распределение дозы должно соответствовать стандартным ограничениям дозы, используемым в обычных CWRT. Будут оцениваться следующие параметры:

   1.1. Воспроизводимость настройки пациента 1.2. План воспроизводимости с помощью дозиметрии in vivo 1.3. Дозиметрическое снижение PCWRT по сравнению с обычным CWRT

2. Оценить безопасность PCWRT с помощью линейного ускорителя VMAT-IGRT или спиральной томотерапии.

   При гипофракционированной CWRT наиболее частой токсичностью является острая кожная токсичность (кожная токсичность G2 в 10% случаев). Ожидается, что все виды токсичности будут ниже при PCWRT по сравнению с обычным CWRT, поскольку поле излучения меньше. Будут оцениваться следующие параметры:

   2.1. Острая и поздняя кожная токсичность 2.2. Поздний подкожный фиброз 2.3. Лучевой пневмонит

3. Оценить хирургические осложнения реконструкции молочной железы с использованием имплантатов после PCWRT.

О неудачах реконструкции (RF), определяемых как удаление расширителя ткани/протеза при традиционной CWRT, сообщается в 20% случаев. Что касается токсичности, ожидается, что частота хирургических осложнений будет ниже при PCWRT по сравнению с обычным CWRT, поскольку поле излучения меньше. Будут оцениваться следующие параметры:

3.1. Инфекции, некроз кожи/NAC, обширные ревизии, ранняя капсулярная контрактура 3.2. Частота осложнений, приводящих к удалению имплантата.

ВТОРИЧНЫЙ

1. Для оценки косметического результата реконструкции молочной железы с использованием имплантатов после PCWRT 1.1 Приемлемый косметический результат (отличный или хороший по шкале «отлично-хорошо-удовлетворительно-плохо») определяется как стабильная реконструкция с хорошей симметрией и контуром относительно контралатеральной грудь.

   1.2 Результат будет измеряться с помощью фотографического анализа с использованием пяти проекций (фронтально, справа и слева сбоку, справа и слева в четверти) и независимой оценки результатов пластическим хирургом, который не лечил пациента.

   1.3 Модифицированная классификация Бейкера будет использоваться для оценки степени контрактуры, видимой на фотографиях.

2. Для оценки удовлетворенности пациентов реконструкцией груди с использованием имплантатов после PCWRT 2.1 Модуль реконструкции BREAST-Q. Модуль «Удовлетворенность пациентов грудью» будет проводиться до и после лечения через заранее определенные интервалы времени.

ОБЪЕМ ВЫБОРКИ И СТАТИСТИЧЕСКИЕ СООБРАЖЕНИЯ Расчет размера выборки нецелесообразен, поскольку основной целью предлагаемого исследования является оценка осуществимости PCWRT для дальнейшего изучения этого вмешательства в крупном клиническом испытании.

Исходя из клинической деятельности за последние 3 года в институте ожидается 20 потенциальных кандидатов в год. Если предположить, что уровень охвата составляет 70%, целевой набор 28 пациентов может быть завершен за два года. Эта цель должна позволять правильно оценить первичную конечную точку 1. и предоставить оценки конечных точек 2 и 3, которые можно использовать для планирования последующего более крупного клинического исследования.