局所再発のリスクが高い乳がん患者に対する乳房切除後の放射線療法

乳房切除術と即時のインプラントベースの再建を受けた患者における胸壁照射の適応については、不確実性があります。 B) 陽性の腋窩リンパ節が 1 ～ 3 個あり、追加の危険因子がない。

局所再発の減少は、臨床的および心理的な観点から価値があり、生存上の利点にもつながる可能性があります。 それにもかかわらず、胸壁全体の放射線療法は、非標的臓器への照射による重大な毒性と関連している可能性があり、補綴ベースの乳房再建（被膜拘縮、インプラントの変位、感染）の美容上の結果を著しく悪化させます。

ほとんどの機関は、乳房温存手術を受けられない非局所進行乳癌患者の標準治療として NAC 温存乳房切除術を採用しています。 私たち自身のデータを含む利用可能な文献データは、これらの患者ではNAC領域での局所再発は非常にまれであるが、ほとんどの局所再発は元の腫瘍があった場所で発生することを示唆しています.

現在、乳房温存手術を受けた特定の乳がん患者において、加速部分乳房放射線療法は、全乳房放射線療法と比較して同様の再発率および良好な美容転帰と関連していることが認められています。 したがって、NAC温存乳房切除後に元の腫瘍が位置していた象限の部分的な胸壁放射線療法は、人工乳房再建の合併症を大幅に軽減しながら、局所再発の同じ減少と関連している可能性があると仮定しています。

研究の説明:

これは、局所再発のリスクが高い乳癌患者の胸壁の部分的放射線療法の実現可能性、毒性、および美容転帰を評価するための単群前向き研究であり、皮膚/乳頭乳輪複合体 (NAC) 温存乳房切除術および即時移植を受けた。に基づく再構築

研究タイプ介入

試験デザイン エンドポイント分類: 実現可能性/安全性 試験介入モデル: 単一グループ割り当て マスキング: 非盲検 主な目的: 治療

包含基準と除外基準（下記参照）

放射線学 すべての患者は、正確な腫瘍の局在と拡大を定義するために、マンモグラフィー、超音波スキャン、乳房 MRI を含む術前の完全な放射線検査を受けます (例: 複数の腫瘍病巣で覆われた領域および/または浸潤性腫瘍に関連する in situ の拡張)。

手術の直前に、腫瘍が関与する乳房領域を覆う皮膚の輪郭を描くために非永久的なマークが付けられ、2 枚の投影写真が撮影されて保存されます。

手術 NAC スペアリングまたはスキン スペアリング (乳頭管の腫瘍病変の術前/術中診断の場合) 乳房切除術は、浅筋膜と深筋膜のレベルで薄い皮膚弁を持ち上げることによって行われます。 標本は、ステッチの配置によって 3 次元で配置され、最終的な病理検査に送られます。 腫瘍の下に局在する大胸筋の領域は、基点に 4 つのチタン製放射線不透過性クリップを配置することによって線引きされます。

リンパ節の病期分類は、センチネルリンパ節生検、術中評価、およびマクロ転移性センチネルリンパ節の場合は即時/遅延全腋窩郭清、または転移性腋窩リンパ節の術前細胞学的診断の場合は即時全腋窩郭清のいずれかによって実施されます。

放射線療法 腫瘍床は、消えない皮膚の痕跡 (術前の非永久的な皮膚の痕跡のガイダンスの下に配置) と外科用クリップおよび 3D-MRI 再構成によって輪郭が描かれたリスクのある領域 (皮膚と胸筋) によって定義されます。腫瘍摘出。 臨床目標体積 (CTV) は、皮膚の輪郭によって制限された 1.5 cm のマージンを持つ腫瘍床として定義されます。

計画腫瘍体積 (PTV) は、4D-CT イメージングを使用して定義され、CTV とセットアップ エラーの寄与のために 0.3/0.5 mm が含まれます。 内部ターゲット ボリューム (ITV) は、患者の CTV の動きを説明します。

3D-CT と 4D-CT イメージングの両方を使用して、ターゲットとリスク臓器 (OAR) の輪郭を描きます。 すべての患者は、Aquilion Big Bore CT スキャナー (Toshiba) でスキャンされます。 4D-CT データセットを生成するために、CT スキャナー再構成と統合された呼吸センサー ボックスが患者の胸部に配置されます。 スキャン後、ソース データと呼吸信号を使用して、遡及的に画像を再構成します。 すべての呼吸フェーズにわたる最大強度投影 (MIP) 再構成を使用して、ターゲット ボリュームを描写します。 OAR の輪郭は、3D-CT 画像を使用して実行されます。

治療計画は、Eclipse 治療計画システム (TPS) またはトモセラピー TPS を使用して実行されます。 患者は、体積変調アーク療法 (VMAT) 技術 (1/2 ハーフ アーク) または 6 MV 光子ビームを使用するヘリカル トモセラピーで治療されます。 治療計画は、適用範囲と均一性のために最適化されています。 112% までの臨床的に有意な最大目標用量は許容可能と見なされます。 標準接線フィールドを使用した比較計画が各患者に対して実行されます。

40 Gy の線量が 16 分割で照射されます (分割あたり 2.5 Gy)。 従来の乳房切除後の放射線治療では、この適度に分割数の少ないスケジュールは実行可能で安全であると考えられています (31)。 さらに、このスケジュールは、現在のプロトコルのように、より小さな照射量に対して実行可能で安全でなければなりません。 局所リンパ節照射は、当施設では、プロトコルの登録基準を満たす患者には考慮されていません。

患者の設定を確認するために、コーンビーム kVCT または MVCT スキャンが各治療分数の前に実行され、計画 CT と比較されます。 参照画像と検証画像の間の自動登録が実現されます。患者の位置は、6 自由度のロボット カウチ トップ (リニアック) または 4 自由度のロボット カウチ トップ (トモセラピー) を使用して修正されます。 患者はアーム シャトル装置を使用して固定されます。

アウトカム メジャー プライマリ

1. VMAT-IGRTリニアックベースまたはヘリカルトモセラピーによるPCWRTの実現可能性を評価する

   手術用クリップと恒久的なスキン マークは、CT イメージングとオンボード イメージング (CBCT-MVCT) の両方で腫瘍床を適切に識別できるようにする必要があります。 線量分布は、従来の CWRT で使用される標準的な線量制約を尊重する必要があります。 次のパラメータが評価されます。

   1.1。 患者セットアップの再現性 1.2。 生体内線量測定による再現性を計画する 1.3. PCWRT と従来の CWRT の線量測定による低減

2. VMAT-IGRTリニアックベースまたはヘリカルトモセラピーによるPCWRTの安全性を評価する

   少分割 CWRT では、最も頻度の高い毒性は急性皮膚毒性です (症例の 10% で G2 皮膚毒性)。 放射線照射野が小さいため、従来の CWRT と比較して、PCWRT ではすべての毒性が低いと予想されます。 次のパラメータが評価されます。

   2.1. 急性および遅発性皮膚毒性 2.2. 遅発性皮下線維症 2.3. 放射線肺炎

3. PCWRT 後のインプラントによる乳房再建の外科的合併症を評価する

従来の CWRT の組織拡張器/プロテーゼの除去として定義される再建失敗 (RF) は、症例の 20% で報告されています。 毒性に関しては、従来の CWRT と比較して PCWRT の方が放射線照射野が小さいため、外科的合併症の発生率も低いと予想されます。 次のパラメータが評価されます。

3.1. 感染症、皮膚/NAC 壊死、大幅な修正、初期の被膜拘縮 3.2. インプラントの除去につながる合併症率。

セカンダリ

1. PCWRT 1.1 後のインプラントベースの乳房再建の美容上の結果を評価すること 容認できる美容上の結果 (優-良-可-可の尺度で優良または良好) は、対側に対して対称性と輪郭が良好な安定した再建として定義されます。胸。

   1.2 結果は、5 つのビュー (正面、左右側面、左右の四分の一ビュー) を使用した写真分析と、患者を治療していない形成外科医による結果の独立した評価によって測定されます。

   1.3 修正されたベイカー分類は、写真に見られる拘縮の程度を採点するために使用されます

2. PCWRT 2.1 後のインプラントベースの乳房再建に対する患者の満足度を評価するため BREAST-Q 再建モジュールの乳房に関する患者満足度調査は、治療の前後に所定の時間間隔で実施されます。

サンプルサイズと統計的考察 提案された研究の主な目的は、大規模な臨床試験でこの介入をさらに調査するために PCWRT の実現可能性を評価することであるため、サンプルサイズの計算は適切ではありません。

研究所での過去 3 年間の臨床活動に基づいて、年間 20 人の潜在的な候補者が期待されています。 70% の登録率が仮定されている場合、28 人の患者の目標発生は 2 年で完了する可能性があります。 この目標は、主要なエンドポイント 1. を適切に評価し、エンドポイント 2. および 3. の推定値を提供して、その後の大規模な臨床試験の設計に使用できるようにする必要があります。