Radiothérapie après mastectomie pour les patientes atteintes d'un cancer du sein à risque accru de récidive locale

Il existe une incertitude sur les indications de l'irradiation de la paroi thoracique chez les patients soumis à une mastectomie plus une reconstruction implantaire immédiate avec : A) ganglions axillaires négatifs et facteurs de risque supplémentaires ; B) 1 à 3 ganglions axillaires positifs et aucun facteur de risque supplémentaire.

La réduction des récidives locorégionales est intéressante d'un point de vue clinique et psychologique et peut également se traduire par un avantage de survie. Néanmoins, la radiothérapie de l'ensemble de la paroi thoracique peut être associée à une toxicité importante due à l'irradiation d'organes non cibles et aggrave considérablement le résultat esthétique de la reconstruction mammaire par prothèse (contracture capsulaire, déplacement de l'implant, infection).

La plupart des établissements ont adopté la mastectomie épargnant le NAC comme traitement standard pour les patientes atteintes d'un cancer du sein non localement avancé et non susceptibles de subir une chirurgie conservatrice du sein. Les données de la littérature disponibles, y compris nos propres données, suggèrent que chez ces patients, la récidive locale dans la zone NAC est extrêmement rare, alors que la plupart des récidives locales se produisent là où la tumeur d'origine était localisée.

Il est maintenant admis que, chez certaines patientes atteintes d'un cancer du sein soumises à une chirurgie conservatrice du sein, la radiothérapie partielle accélérée du sein est associée à des taux de récidive similaires à ceux de la radiothérapie du sein entier et à des résultats esthétiques favorables. Par conséquent, nous émettons l'hypothèse que la radiothérapie partielle de la paroi thoracique du quadrant où la tumeur d'origine était située après une mastectomie épargnant le NAC peut être associée à la même réduction des récidives locales tout en réduisant considérablement les complications de la reconstruction mammaire à base de prothèse.

DESCRIPTION DE L'ÉTUDE :

Il s'agit d'une étude prospective à un seul bras visant à évaluer la faisabilité, la toxicité et les résultats esthétiques de la radiothérapie partielle de la paroi thoracique chez les patientes atteintes d'un cancer du sein à risque accru de rechute locale soumises à une mastectomie épargnant le complexe peau/mamelon-aréole (NAC) et à un implant immédiat -reconstruction basée

TYPE D'ÉTUDE Interventionnel

CONCEPTION DE L'ÉTUDE Classification des critères d'évaluation : étude de faisabilité/innocuité Modèle d'intervention : affectation à un seul groupe Masquage : étiquette ouverte Objectif principal : traitement

CRITÈRES D'INCLUSION ET CRITÈRES D'EXCLUSION (voir ci-dessous)

RADIOLOGIE Toutes les patientes seront soumises à un bilan radiologique préopératoire complet comprenant une mammographie, une échographie et une IRM du sein afin de définir précisément la localisation et l'extension de la tumeur (par ex. zone couverte par de multiples foyers tumoraux et/ou extension de l'in situ associé à une tumeur invasive).

Immédiatement avant la chirurgie, des marques non permanentes seront placées pour délimiter la peau recouvrant la région du sein touchée par la tumeur et deux photographies de projection seront prises et stockées.

CHIRURGIE La mastectomie avec ou sans peau (en cas de diagnostic préopératoire/peropératoire d'atteinte tumorale des canaux du mamelon) sera réalisée en soulevant de fins lambeaux cutanés au niveau des fascias superficiels et profonds. Le spécimen sera orienté dans les trois dimensions par placement de points de suture et envoyé pour pathologie définitive. La zone du muscle grand pectoral localisée sous la tumeur sera délimitée en plaçant 4 clips radio-opaques en titane aux points cardinaux.

La stadification ganglionnaire sera réalisée soit par biopsie du ganglion sentinelle, évaluation peropératoire et curage axillaire complet immédiat/différé en cas de ganglion sentinelle macrométastatique, soit curage axillaire complet immédiat en cas de diagnostic citologique préopératoire de ganglion axillaire métastatique.

RADIOTHÉRAPIE Le lit tumoral est défini par la zone à risque (peau et muscles pectoraux) délimitée par des repères cutanés indélébiles (placés sous la conduite de repères cutanés préopératoires non permanents) et des clips chirurgicaux et reconstruction 3D-IRM pour une localisation précise du tumeur excisée. Le volume cible clinique (CTV) est défini comme le lit tumoral avec une marge de 1,5 cm limitée par le contour de la peau.

Le volume tumoral de planification (PTV) est défini à l'aide de l'imagerie 4D-CT et inclut le CTV plus 0,3/0,5 mm pour la contribution de l'erreur de configuration. Le volume cible interne (ITV) tient compte du mouvement du CTV chez le patient.

Le contourage de la cible et des organes à risque (OAR) est effectué à l'aide de l'imagerie 3D-CT et 4D-CT. Tous les patients sont scannés sur un scanner Aquilion Big Bore CT (Toshiba). Pour générer des ensembles de données 4D-CT, un boîtier de capteur respiratoire, intégré à la reconstruction du scanner CT, est placé sur la poitrine du patient. Après le scan, les données sources et le signal respiratoire sont utilisés pour reconstruire rétrospectivement les images. Une reconstruction par projection d'intensité maximale (MIP) sur toute la phase respiratoire est utilisée pour délimiter les volumes cibles. Le contour des OAR est réalisé à l'aide d'images 3D-CT.

Le plan de traitement est réalisé à l'aide du système de planification de traitement Eclipse (TPS) ou du TPS de tomothérapie. Les patients sont traités avec la technique de thérapie par arc modulé volumétrique (VMAT) (1/2 demi-arcs) ou la tomothérapie hélicoïdale utilisant des faisceaux de photons de 6 MV. Les plans de traitement sont optimisés pour la couverture et l'homogénéité. La dose cible maximale cliniquement significative jusqu'à 112 % est considérée comme acceptable. Un plan de comparaison utilisant des champs tangentiels standards est réalisé pour chaque patient.

Une dose de 40 Gy est délivrée en 16 fractions (2,5 Gy par fraction). Pour la radiothérapie post-mastectomie conventionnelle, ce schéma modérément hypofractionné est considéré comme faisable et sûr (31). Plus encore, ce calendrier devrait être faisable et sûr pour un volume irradié plus petit comme dans le protocole actuel. L'irradiation nodale régionale n'est pas envisagée dans notre établissement pour les patients remplissant les critères d'entrée du protocole.

Pour la vérification de la configuration du patient, un kVCT à faisceau conique ou un scanner MVCT sont effectués avant chaque fraction de traitement et comparés au CT de planification. L'alignement automatique entre les images de référence et de vérification est réalisé ; la position du patient est corrigée à l'aide d'un plateau de table robotisé à 6 degrés de liberté (linac) ou d'un plateau de table robotique à 4 degrés de liberté (tomothérapie). Les patients sont immobilisés à l'aide d'un dispositif de navette de bras.

MESURES DES RÉSULTATS PRIMAIRES

1. Évaluer la faisabilité du PCWRT via la tomothérapie VMAT-IGRT linac ou hélicoïdale

   Les clips chirurgicaux et les marques cutanées permanentes doivent permettre une identification correcte du lit tumoral à la fois à l'imagerie CT et à l'imagerie embarquée (CBCT-MVCT). La distribution de dose doit respecter les contraintes de dose standard utilisées dans le CWRT conventionnel. Les paramètres suivants seront évalués :

   1.1. Reproductibilité de la configuration du patient 1.2. Reproductibilité du plan par dosimétrie in vivo 1.3. Réduction dosimétrique du PCWRT vs CWRT conventionnel

2. Évaluer l'innocuité du PCWRT via la tomothérapie VMAT-IGRT linac ou hélicoïdale

   Avec le CWRT hypofractionné, la toxicité la plus fréquente est la toxicité cutanée aiguë (toxicité cutanée G2 dans 10% des cas). Toutes les toxicités devraient être inférieures avec le PCWRT par rapport au CWRT conventionnel puisque le champ de rayonnement est plus petit. Les paramètres suivants seront évalués :

   2.1. Toxicité cutanée aiguë et tardive 2.2. Fibrose sous-cutanée tardive 2.3. Pneumopathie radique

3. Évaluer les complications chirurgicales de la reconstruction mammaire par implant après PCWRT

Les échecs de reconstruction (RF), définis comme le retrait de l'expanseur tissulaire/prothèse, de la CWRT conventionnelle sont rapportés dans 20 % des cas. En ce qui concerne les toxicités, les taux de complications chirurgicales devraient également être inférieurs avec le PCWRT par rapport au CWRT conventionnel, car le champ de rayonnement est plus petit. Les paramètres suivants seront évalués :

3.1. Infections, nécrose cutanée/NAC, révisions majeures, contracture capsulaire précoce 3.2. Taux de complications menant au retrait de l'implant.

SECONDAIRE

1. Évaluer le résultat esthétique de la reconstruction mammaire implanto-implantaire après PCWRT 1.1 Un résultat esthétique acceptable (excellent ou bon, sur une échelle excellent-bon-moyen-médiocre) est défini comme une reconstruction stable avec une bonne symétrie et un bon contour par rapport au controlatéral Sein.

   1.2 Le résultat sera mesuré au moyen d'une analyse photographique utilisant cinq vues (frontale, latérale droite et gauche, et quart droit et gauche) et une évaluation indépendante des résultats par un chirurgien plasticien qui n'a pas traité le patient.

   1.3 La classification de Baker modifiée sera utilisée pour noter l'étendue de la contracture vue sur les photographies

2. Évaluer la satisfaction des patientes vis-à-vis de la reconstruction mammaire par implant après PCWRT 2.1 L'enquête de satisfaction des patientes du module de reconstruction BREAST-Q concernant les seins sera administrée avant et après le traitement à des intervalles de temps prédéterminés

TAILLE DE L'ÉCHANTILLON ET CONSIDÉRATIONS STATISTIQUES Aucun calcul de taille d'échantillon n'est approprié car l'objectif principal de l'étude proposée est d'évaluer la faisabilité de la PCWRT afin d'explorer davantage cette intervention dans un essai clinique de grande envergure.

Sur la base de l'activité clinique des 3 dernières années à l'Institut, 20 candidats potentiels par an sont attendus. Si l'on suppose un taux d'inscription de 70 %, un recrutement cible de 28 patients pourrait être atteint en deux ans. Cet objectif doit permettre d'évaluer correctement le critère d'évaluation principal 1. et de fournir des estimations des critères d'évaluation 2. et 3. qui seront utilisées pour concevoir un essai clinique ultérieur de plus grande envergure.