Strålebehandling etter mastektomi for brystkreftpasienter med økt risiko for lokalt tilbakefall

Det er usikkerhet om indikasjonene for bestråling av brystveggen hos pasienter som har gjennomgått mastektomi pluss umiddelbar implantatbasert rekonstruksjon med: A) negative aksillære noder og ytterligere risikofaktorer; B) 1-3 positive aksillærknuter og ingen ekstra risikofaktorer.

Reduksjonen av lokoregionale tilbakefall er verdifull fra et klinisk og psykologisk ståsted og kan også føre til en overlevelsesfordel. Ikke desto mindre kan strålebehandling av hele brystveggen være assosiert med betydelig toksisitet på grunn av bestråling av ikke-målorganer og forverrer det kosmetiske resultatet betydelig av protesebasert brystrekonstruksjon (kapselkontraktur, implantatforskyvning, infeksjon).

De fleste institusjoner har tatt i bruk NAC-sparende mastektomi som standardbehandling for ikke-lokalt avanserte brystkreftpasienter som ikke er mottakelige for brystbevarende kirurgi. Tilgjengelige litteraturdata, inkludert våre egne data, tyder på at hos disse pasientene er lokalt residiv i NAC-området ekstremt sjeldent, mens de fleste lokale residiv forekommer der den opprinnelige svulsten var lokalisert.

Det er nå akseptert at hos utvalgte brystkreftpasienter som har gjennomgått brystbevarende kirurgi, er akselerert delvis bryststrålebehandling assosiert med lignende tilbakefallsrater sammenlignet med helbryststrålebehandling og gunstige kosmetiske resultater. Derfor antar vi at delvis brystveggstrålebehandling av kvadranten der den opprinnelige svulsten var lokalisert etter NAC-sparende mastektomi kan være assosiert med den samme reduksjonen av lokale residiv samtidig som den reduserer komplikasjonene ved protesebasert brystrekonstruksjon betydelig.

STUDIEBESKRIVELSE:

Dette er en enarms prospektiv studie for å vurdere gjennomførbarheten, toksisiteten og det kosmetiske resultatet av delvis strålebehandling av brystveggen hos brystkreftpasienter med økt risiko for lokalt tilbakefall underkastet hud/nipple-areola kompleks (NAC) sparende mastektomi og umiddelbar implantasjon -basert rekonstruksjon

STUDIETYPE Intervensjonell

STUDIEDESIGN Sluttpunktklassifisering: Gjennomførbarhet/sikkerhetsstudie Intervensjonsmodell: Enkeltgruppeoppdrag Maskering: Open Label Primærformål: Behandling

INKLUSJONSKRITERIER OG EXKLUSJONSKRITERIER (se nedenfor)

RADIOLOGI Alle pasienter vil bli underkastet preoperativ fullstendig radiologisk oppfølging, inkludert mammografi, ultralydskanning og bryst-MR for å definere nøyaktig tumorlokalisering og -forlengelse (f. område dekket av flere tumorfoci og/eller utvidelse av in situ assosiert med invasiv tumor).

Umiddelbart før operasjonen vil ikke-permanente merker bli plassert for å avgrense huden som dekker brystområdet som er involvert av svulsten, og to projeksjonsbilder vil bli tatt og lagret.

KIRURGI NAC-sparende eller hudbesparende (ved preoperativ/intraoperativ diagnose av tumorinvolvering av brystvortene) mastektomi vil bli utført ved å heve tynne hudklaffer i nivå med den overfladiske og dype fascien. Prøven vil bli orientert i de tre dimensjonene ved plassering av sting og sendt for definitiv patologi. Området av pectoralis major-muskelen lokalisert under svulsten vil bli avgrenset ved å plassere 4 røntgentette klips av titan ved kardinalpunkter.

Nodal staging vil bli utført enten ved vaktpostknutebiopsi, intraoperativ utredning og umiddelbar/forsinket full aksillær disseksjon ved makrometastatisk vaktpostknute, eller umiddelbar full aksillær disseksjon ved preoperativ sitologisk diagnose av metastatisk aksillær knute.

RADIOTERAPI Tumorsengen er definert av risikoområdet (hud og brystmusklene) avgrenset av uutslettelige hudmerker (plassert under veiledning av preoperative ikke-permanente hudmerker) og kirurgiske klips og 3D-MR-rekonstruksjon for en presis lokalisering av svulst skåret ut. Det kliniske målvolumet (CTV) er definert som tumorbedet med 1,5 cm margin begrenset av hudkontur.

Planleggingssvulstvolumet (PTV) er definert ved hjelp av 4D-CT-avbildning og inkluderer CTV pluss 0,3/0,5 mm for bidrag til oppsettsfeil. Internt målvolum (ITV) står for bevegelse av CTV i pasienten.

Konturering av målet og risikoorganene (OARs) utføres ved bruk av både 3D-CT- og 4D-CT-avbildning. Alle pasienter skannes på en Aquilion Big Bore CT-skanner (Toshiba). For å generere 4D-CT-datasett plasseres en respirasjonssensorboks, integrert med CT-skannerrekonstruksjonen, på pasientens bryst. Etter skanningen brukes kildedataene og respirasjonssignalet til å rekonstruere bildene i ettertid. En maksimal intensitetsprojeksjon (MIP) rekonstruksjon over hele respirasjonsfasen brukes til å avgrense målvolumer. Konturen av OARs utføres ved hjelp av 3D-CT-bilder.

Behandlingsplanen utføres ved hjelp av Eclipse Treatment Planning System (TPS) eller Tomotherapy TPS. Pasienter behandles med Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT)-teknikk (1/2 halvbuer) eller spiralformet tomoterapi ved bruk av 6 MV-fotonstråler. Behandlingsplaner er optimalisert for dekning og homogenitet. Klinisk signifikant maksimal måldose opp til 112 % anses som akseptabel. En sammenligningsplan med standard tangentielle felt utføres for hver pasient.

En dose på 40 Gy leveres i 16 fraksjoner (2,5 Gy per fraksjon). For konvensjonell strålebehandling etter mastektomi anses denne moderat hypofraksjonerte planen som mulig og trygg (31). Enda mer bør denne tidsplanen være gjennomførbar og trygg for et mindre bestrålt volum som i gjeldende protokoll. Regional nodalbestråling vurderes ikke ved vår institusjon for pasienter som oppfyller inngangskriteriene i protokollen.

For verifisering av pasientoppsett utføres en kjeglestråle-kVCT eller en MVCT-skanning før hver behandlingsfraksjon og sammenlignes med planleggings-CT. Automatisk registrering mellom referanse- og verifiseringsbildene er realisert; Pasientens posisjon korrigeres ved hjelp av en 6-graders frihetsrobotisk sofaplate (linac) eller en 4-graders frihetsrobotisk sofaplate (Tomoterapi). Pasienter immobiliseres ved hjelp av en arm skyttel enhet.

RESULTATMÅL PRIMÆRE

1. For å vurdere gjennomførbarheten av PCWRT via VMAT-IGRT linac-basert eller spiralformet tomoterapi

   Kirurgiske klips og permanente hudmerker må tillate korrekt identifikasjon av svulstbed både ved CT-avbildning og ombord-avbildning (CBCT-MVCT). Dosefordelingen må respektere standard dosebegrensninger som brukes i konvensjonell CWRT. Følgende parametere vil bli evaluert:

   1.1. Reproduserbarhet for pasientoppsett 1.2. Planlegg reproduserbarhet gjennom in vivo dosimetri 1.3. Dosimetrisk reduksjon av PCWRT vs. konvensjonell CWRT

2. For å vurdere sikkerheten til PCWRT via VMAT-IGRT linac-basert eller spiralformet tomoterapi

   Med hypofraksjonert CWRT er den hyppigste toksisiteten akutt hudtoksisitet (G2 hudtoksisitet i 10 % av tilfellene). All toksisitet forventes å være lavere med PCWRT sammenlignet med konvensjonell CWRT siden strålingsfeltet er mindre. Følgende parametere vil bli evaluert:

   2.1. Akutt og sen kutan toksisitet 2.2. Sen subkutan fibrose 2.3. Stråling pneumonitt

3. For å vurdere kirurgiske komplikasjoner av implantatbasert brystrekonstruksjon etter PCWRT

Rekonstruksjonssvikt (RF), definert som fjerning av vevsekspanderen/protesen, av konvensjonell CWRT er rapportert i 20 % av tilfellene. Når det gjelder toksisitet, forventes også kirurgiske komplikasjonsfrekvenser å være lavere med PCWRT sammenlignet med konvensjonell CWRT siden strålingsfeltet er mindre. Følgende parametere vil bli evaluert:

3.1. Infeksjoner, hud-/NAC-nekrose, store revisjoner, tidlig kapselkontraktur 3.2. Komplikasjonsrater som fører til implantatfjerning.

SEKUNDÆR

1. For å vurdere det kosmetiske resultatet av implantatbasert brystrekonstruksjon etter PCWRT 1.1 Et akseptabelt kosmetisk resultat (utmerket eller bra, på en skala fra utmerket-bra-ganske-dårlig) er definert som en stabil rekonstruksjon med god symmetri og kontur i forhold til kontralateralen. bryst.

   1.2 Resultatet vil bli målt ved hjelp av fotografisk analyse ved bruk av fem visninger (frontal, høyre og venstre lateral, og høyre og venstre kvartal) og uavhengig vurdering av resultatene av en plastisk kirurg som ikke har behandlet pasienten.

   1.3 Den modifiserte Baker-klassifiseringen vil bli brukt for å måle omfanget av kontraktur sett på fotografiene

2. For å vurdere pasienters tilfredshet med implantatbasert brystrekonstruksjon etter PCWRT 2.1 BREAST-Q Reconstruction Module Patient Satisfaction with Breasts-undersøkelsen vil bli administrert før og etter behandling med forhåndsbestemte tidsintervaller

PRØVESTØRRELSE OG STATISTISKE BETYDNINGER Ingen prøvestørrelsesberegning er hensiktsmessig fordi hovedformålet med den foreslåtte studien er å vurdere gjennomførbarheten av PCWRT for å utforske denne intervensjonen videre i en stor klinisk studie.

Basert på den kliniske aktiviteten de siste 3 årene ved instituttet, forventes det 20 potensielle kandidater per år. Hvis det antas en påmeldingsrate på 70 %, kan en målopptjening på 28 pasienter fullføres i løpet av to år. Dette målet bør gjøre det mulig å vurdere primært endepunkt 1. på en hensiktsmessig måte og gi estimater av endepunkt 2. og 3. som brukes til å designe en påfølgende større klinisk studie.