Radioterapie po mastektomii u pacientek s rakovinou prsu se zvýšeným rizikem lokální recidivy

Existuje nejistota ohledně indikací k ozáření hrudní stěny u pacientů podrobených mastektomii a okamžité rekonstrukci založené na implantátu s: A) negativními axilárními uzlinami a dalšími rizikovými faktory; B) 1-3 pozitivní axilární uzliny a žádné další rizikové faktory.

Snížení lokoregionálních recidiv je cenné z klinického a psychologického hlediska a může se také promítnout do výhody přežití. Nicméně radioterapie celé hrudní stěny může být spojena s významnou toxicitou v důsledku ozáření necílových orgánů a významně zhoršuje kosmetický výsledek protetické rekonstrukce prsu (kapsulární kontraktura, posunutí implantátu, infekce).

Většina institucí přijala NAC šetřící mastektomii jako standardní léčbu pro pacientky s nelokálně pokročilým karcinomem prsu, které nejsou přístupné k operaci zachovávající prsa. Dostupné literární údaje, včetně našich vlastních dat, naznačují, že u těchto pacientů je lokální recidiva v oblasti NAC mimořádně vzácná, zatímco většina lokálních recidiv se vyskytuje tam, kde byl lokalizován původní nádor.

Nyní je akceptováno, že u vybrané pacientky s karcinomem prsu, která byla podrobena operaci zachovávající prs, je zrychlená částečná radioterapie prsu spojena s podobnou mírou recidivy ve srovnání s radioterapií celého prsu a příznivými kosmetickými výsledky. Proto předpokládáme, že parciální radioterapie hrudní stěny kvadrantu, kde byl lokalizován původní tumor po NAC šetřící mastektomii, může být spojena se stejnou redukcí lokálních recidiv při významném snížení komplikací protetické rekonstrukce prsu.

POPIS STUDIA:

Toto je jednoramenná prospektivní studie k posouzení proveditelnosti, toxicity a kosmetického výsledku částečné radioterapie hrudní stěny u pacientek s karcinomem prsu se zvýšeným rizikem lokálního relapsu podrobených mastektomii šetřící kožní/bradavku-areola (NAC) šetřící mastektomii a okamžitý implantát -založená rekonstrukce

TYP STUDIE Intervenční

NÁVRH STUDIE Klasifikace koncového bodu: Studie proveditelnosti/bezpečnostní model intervence: Jednotlivá skupina Maskování: Otevřené označení Primární účel: Léčba

KRITÉRIA ZAHRNUTÍ A KRITÉRIA VYLOUČENÍ (viz níže)

RADIOLOGIE Všechny pacientky budou podrobeny předoperačnímu úplnému radiologickému vyšetření včetně mamografie, ultrazvukového skenování a MRI prsu, aby bylo možné přesně definovat lokalizaci a rozšíření nádoru (např. oblast pokrytá více nádorovými ložisky a/nebo rozšíření in situ spojené s invazivním nádorem).

Bezprostředně před operací budou umístěny nepermanentní značky pro vymezení kůže pokrývající oblast prsu postiženou nádorem a budou pořízeny a uloženy dvě projekční fotografie.

CHIRURGIE NAC šetřící nebo kůži šetřící (v případě předoperační/peroperační diagnózy nádorového postižení vývodů bradavek) mastektomie bude provedena zvednutím tenkých kožních laloků na úrovni povrchové a hluboké fascie. Vzorek bude trojrozměrně orientován umístěním stehů a odeslán na definitivní patologii. Oblast velkého prsního svalu lokalizovaná pod nádorem se vymezí umístěním 4 titanových rentgenkontrastních klipů na hlavní body.

Uzlinový staging bude proveden buď biopsií sentinelové uzliny, peroperačním zhodnocením a okamžitou/odloženou plnou disekcí axily v případě makrometastatické sentinelové uzliny, nebo okamžitou plnou disekcí axily v případě předoperační citologické diagnózy metastatické axilární uzliny.

RADIOTERAPIE Lůžko nádoru je definováno rizikovou oblastí (kůže a prsní svaly) vymezenou nesmazatelnými kožními značkami (umístěnými pod vedením předoperačních netrvalých kožních značek) a chirurgickými svorkami a rekonstrukcí 3D-MRI pro přesnou lokalizaci nádor vyříznut. Klinický cílový objem (CTV) je definován jako lůžko tumoru s okrajem 1,5 cm ohraničeným obrysem kůže.

Plánovací objem nádoru (PTV) je definován pomocí 4D-CT zobrazení a zahrnuje CTV plus 0,3/0,5 mm pro příspěvek chyby nastavení. Vnitřní cílový objem (ITV) odpovídá za pohyb CTV u pacienta.

Konturování cíle a ohrožených orgánů (OAR) se provádí pomocí 3D-CT i 4D-CT zobrazení. Všichni pacienti jsou skenováni na CT skeneru Aquilion Big Bore (Toshiba). Pro generování 4D-CT datových sad je na hrudník pacienta umístěn box respiračního senzoru, integrovaný s rekonstrukcí CT skeneru. Po skenování se zdrojová data a respirační signál použijí k retrospektivní rekonstrukci snímků. K vymezení cílových objemů se používá rekonstrukce projekce maximální intenzity (MIP) přes celou respirační fázi. Konturování OAR se provádí pomocí 3D-CT snímků.

Léčebný plán se provádí pomocí Eclipse Treatment Planning System (TPS) nebo Tomotherapy TPS. Pacienti jsou léčeni technikou Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) (1/2 polovičního oblouku) nebo helikální tomoterapií pomocí 6 MV fotonových paprsků. Plány ošetření jsou optimalizovány pro pokrytí a homogenitu. Klinicky významná maximální cílová dávka do 112 % je považována za přijatelnou. Pro každého pacienta je proveden srovnávací plán pomocí standardních tangenciálních polí.

Dávka 40 Gy je podávána v 16 frakcích (2,5 Gy na frakci). Pro konvenční postmastektomickou radioterapii je toto mírně hypofrakcionované schéma považováno za proveditelné a bezpečné [31]. Ještě více by tento plán měl být proveditelný a bezpečný pro menší ozařovaný objem jako v současném protokolu. U pacientů splňujících vstupní kritéria protokolu se v našem ústavu neuvažuje o regionálním ozáření uzlin.

Pro ověření nastavení pacienta se před každou léčebnou frakcí provede kVCT s kuželovým paprskem nebo sken MVCT a porovná se s plánovacím CT. Je realizována automatická registrace mezi referenčním a ověřovacím obrazem; poloha pacienta je korigována pomocí 6stupňové robotické pohovky (linac) nebo 4stupňové volnosti robotické pohovky (tomoterapie). Pacienti jsou znehybněni pomocí zařízení pro pohyb paží.

PRIMÁRNÍ MĚŘENÍ VÝSLEDKŮ

1. Posoudit proveditelnost PCWRT prostřednictvím VMAT-IGRT linac-based nebo helikální tomoterapie

   Chirurgické klipy a trvalé kožní značky musí umožňovat správnou identifikaci lůžka nádoru jak při CT zobrazení, tak při zobrazení na palubě (CBCT-MVCT). Distribuce dávky musí respektovat standardní omezení dávky používaná v konvenční CWRT. Hodnotit se budou následující parametry:

   1.1. Reprodukovatelnost nastavení pacienta 1.2. Plán reprodukovatelnosti prostřednictvím dozimetrie in vivo 1.3. Dozimetrická redukce PCWRT vs. konvenční CWRT

2. Posoudit bezpečnost PCWRT pomocí VMAT-IGRT linac-based nebo helikální tomoterapie

   U hypofrakcionovaných CWRT je nejčastější toxicita akutní kožní toxicita (G2 kožní toxicita v 10 % případů). Očekává se, že všechny toxicity budou u PCWRT nižší ve srovnání s konvenčním CWRT, protože radiační pole je menší. Hodnotit se budou následující parametry:

   2.1. Akutní a pozdní kožní toxicita 2.2. Pozdní subkutánní fibróza 2.3. Radiační pneumonitida

3. Posoudit chirurgické komplikace implantátové rekonstrukce prsu po PCWRT

Rekonstrukční selhání (RF), definované jako odstranění tkáňového expandéru/protézy, konvenční CWRT jsou hlášeny ve 20 % případů. Pokud jde o toxicitu, také se očekává, že míra chirurgických komplikací bude u PCWRT nižší ve srovnání s konvenční CWRT, protože pole záření je menší. Hodnotit se budou následující parametry:

3.1. Infekce, nekróza kůže/NAC, velké revize, časná kapsulární kontraktura 3.2. Míra komplikací vedoucích k odstranění implantátu.

SEKUNDÁRNÍ

1. Posouzení kosmetického výsledku rekonstrukce prsu na základě implantátu po PCWRT 1.1 Přijatelný kosmetický výsledek (výborný nebo dobrý, na škále výborný-dobrý-spíše-špatný) je definován jako stabilní rekonstrukce s dobrou symetrií a konturou vzhledem ke kontralaterální prsa.

   1.2 Výsledek bude měřen pomocí fotografické analýzy pomocí pěti pohledů (frontální, pravý a levý laterální a pravý a levý čtvrtý pohled) a nezávislým posouzením výsledků plastickým chirurgem, který pacienta neléčil.

   1.3 Upravená Bakerova klasifikace bude použita k hodnocení rozsahu kontraktury patrné na fotografiích

2. Posouzení spokojenosti pacientek s rekonstrukcí prsu pomocí implantátu po PCWRT 2.1 Průzkum spokojenosti pacientek s prsy v modulu BREAST-Q Reconstruction Module bude prováděn před a po léčbě v předem stanovených časových intervalech

VELIKOST VZORKU A STATISTICKÉ ÚVAHY Žádný výpočet velikosti vzorku není vhodný, protože hlavním účelem navrhované studie je posoudit proveditelnost PCWRT za účelem dalšího prozkoumání této intervence ve velké klinické studii.

Na základě klinické činnosti za poslední 3 roky v ústavu se očekává 20 potenciálních kandidátů ročně. Pokud se předpokládá 70% míra zápisu, cílový přírůstek 28 pacientů by mohl být dokončen za dva roky. Tento cíl by měl umožnit náležitě vyhodnotit primární cílový bod 1. a poskytnout odhady cílů 2. a 3., které se použijí k návrhu následné větší klinické studie.