Radiotherapie na mastectomie voor borstkankerpatiënten met een verhoogd risico op lokaal recidief

Er bestaat onzekerheid over de indicaties voor bestraling van de borstwand bij patiënten die een borstamputatie ondergaan plus een onmiddellijke implantaatreconstructie met: A) negatieve okselklieren en bijkomende risicofactoren; B) 1-3 positieve okselklieren en geen aanvullende risicofactoren.

De vermindering van locoregionale recidieven is waardevol vanuit klinisch en psychologisch oogpunt en kan zich ook vertalen in een overlevingsvoordeel. Desalniettemin kan radiotherapie van de hele borstwand gepaard gaan met aanzienlijke toxiciteit als gevolg van bestraling van niet-doelorganen en verslechtert het cosmetische resultaat van borstreconstructie op basis van een prothese aanzienlijk (capsulaire contractuur, verplaatsing van het implantaat, infectie).

De meeste instellingen hebben NAC-sparende mastectomie aangenomen als standaardbehandeling voor niet-lokaal gevorderde borstkankerpatiënten die niet vatbaar zijn voor borstsparende chirurgie. Beschikbare literatuurgegevens, inclusief onze eigen gegevens, suggereren dat bij deze patiënten een lokaal recidief in het NAC-gebied uiterst zeldzaam is, terwijl de meeste lokale recidieven optreden waar de oorspronkelijke tumor zich bevond.

Het is nu algemeen aanvaard dat bij geselecteerde borstkankerpatiënten die een borstsparende operatie hebben ondergaan, versnelde gedeeltelijke radiotherapie van de borst gepaard gaat met vergelijkbare recidiefpercentages in vergelijking met radiotherapie van de hele borst en met gunstige cosmetische resultaten. Daarom veronderstellen we dat gedeeltelijke radiotherapie van de borstwand van het kwadrant waar de oorspronkelijke tumor zich bevond na NAC-sparende borstamputatie geassocieerd kan zijn met dezelfde vermindering van lokale recidieven, terwijl de complicaties van borstreconstructie op basis van een prothese aanzienlijk worden verminderd.

STUDIE BESCHRIJVING:

Dit is een eenarmige prospectieve studie om de haalbaarheid, toxiciteit en cosmetisch resultaat te beoordelen van gedeeltelijke radiotherapie van de borstwand bij borstkankerpatiënten met een verhoogd risico op lokaal recidief die onderworpen zijn aan huid/tepel-tepelhofcomplex (NAC) waarbij mastectomie en onmiddellijke implantatie worden bespaard -gebaseerde reconstructie

STUDIETYPE Interventioneel

ONDERZOEKSONTWERP Eindpuntclassificatie: Haalbaarheid/Veiligheid Onderzoeksinterventiemodel: Opdracht voor één groep Maskering: Open Label Primair doel: Behandeling

INSLUITINGSCRITERIA EN UITSLUITINGSCRITERIA (zie hieronder)

RADIOLOGIE Alle patiënten zullen preoperatief volledig radiologisch onderzoek ondergaan, inclusief mammografie, echografie en borst-MRI om de precieze lokalisatie en uitbreiding van de tumor te bepalen (bijv. gebied bedekt door meerdere tumorfoci en/of uitbreiding van in situ geassocieerd met invasieve tumor).

Onmiddellijk voor de operatie worden niet-permanente markeringen geplaatst om de huid af te bakenen die het borstgebied bedekt dat door de tumor is aangetast en er worden twee projectiefoto's gemaakt en opgeslagen.

CHIRURGIE NAC-sparende of huidsparende (in geval van preoperatieve/intraoperatieve diagnose van tumorbetrokkenheid van de tepelkanalen) mastectomie zal worden uitgevoerd door dunne huidflappen op te heffen ter hoogte van de oppervlakkige en diepe fascia. Het preparaat wordt in de drie dimensies georiënteerd door plaatsing van hechtingen en wordt verzonden voor definitieve pathologie. Het gebied van de pectoralis major onder de tumor wordt afgebakend door 4 radiopake clips van titanium op kardinale punten te plaatsen.

Nodale stadiëring zal worden uitgevoerd door middel van schildwachtklierbiopsie, intraoperatieve evaluatie en onmiddellijke/vertraagde volledige okseldissectie in geval van macrometastatische schildwachtklier, of onmiddellijke volledige okseldissectie in geval van preoperatieve citologische diagnose van gemetastaseerde okselklier.

RADIOTHERAPIE Het tumorbed wordt afgebakend door het risicogebied (huid en de borstspierspieren) afgebakend door onuitwisbare huidmarkeringen (geplaatst onder begeleiding van preoperatieve niet-permanente huidmarkeringen) en chirurgische clips en 3D-MRI-reconstructie voor een nauwkeurige lokalisatie van de tumor. tumor weggesneden. Het klinische doelvolume (CTV) wordt gedefinieerd als het tumorbed met een marge van 1,5 cm begrensd door de huidcontour.

Het planningstumorvolume (PTV) wordt gedefinieerd met behulp van 4D-CT-beeldvorming en omvat CTV plus 0,3/0,5 mm voor bijdrage aan instellingsfouten. Intern doelvolume (ITV) is verantwoordelijk voor beweging van CTV bij de patiënt.

Het contouren van het doelwit en de risicoorganen (OAR's) wordt uitgevoerd met behulp van zowel 3D-CT- als 4D-CT-beeldvorming. Alle patiënten worden gescand op een Aquilion Big Bore CT-scanner (Toshiba). Voor het genereren van 4D-CT-datasets wordt een respiratoire sensorbox, geïntegreerd met de CT-scannerreconstructie, op de borst van de patiënt geplaatst. Na de scan worden de brongegevens en het ademhalingssignaal gebruikt om de beelden achteraf te reconstrueren. Een maximale intensiteitsprojectie (MIP)-reconstructie over alle ademhalingsfasen wordt gebruikt om doelvolumes af te bakenen. De contouren van OAR's worden uitgevoerd met behulp van 3D-CT-beelden.

Het behandelplan wordt uitgevoerd met behulp van het Eclipse Treatment Planning System (TPS) of Tomotherapy TPS. Patiënten worden behandeld met Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT)-techniek (1/2 halve bogen) of spiraalvormige tomotherapie met behulp van 6 MV-fotonenbundels. Behandelplannen zijn geoptimaliseerd voor dekking en homogeniteit. Een klinisch significante maximale streefdosis tot 112% wordt als aanvaardbaar beschouwd. Voor elke patiënt wordt een vergelijkingsplan uitgevoerd met behulp van standaard tangentiële velden.

Een dosis van 40 Gy wordt toegediend in 16 fracties (2,5 Gy per fractie). Voor conventionele radiotherapie na borstamputatie wordt dit matig gehypofractioneerde schema als haalbaar en veilig beschouwd (31). Sterker nog, dit schema zou haalbaar en veilig moeten zijn voor een kleiner bestraald volume dan in het huidige protocol. Regionale nodale bestraling wordt niet overwogen in onze instelling voor patiënten die voldoen aan de toelatingscriteria van het protocol.

Voor verificatie van de instelling van de patiënt wordt vóór elke behandelingsfractie een cone-beam kVCT- of een MVCT-scan uitgevoerd en vergeleken met de geplande CT. Automatische registratie tussen de referentie- en verificatiebeelden wordt gerealiseerd; de positie van de patiënt wordt gecorrigeerd met behulp van een robotachtig bankblad met 6 vrijheidsgraden (linac) of een robotachtig bankblad met 4 vrijheidsgraden (Tomotherapie). Patiënten worden geïmmobiliseerd met behulp van een arm-shuttle-apparaat.

UITKOMSTMATEN PRIMAIRE

1. Om de haalbaarheid van PCWRT te beoordelen via VMAT-IGRT-linac-gebaseerde of spiraalvormige tomotherapie

   Chirurgische clips en permanente huidmarkeringen moeten een juiste identificatie van het tumorbed mogelijk maken, zowel bij CT-beeldvorming als bij beeldvorming aan boord (CBCT-MVCT). De dosisverdeling moet de standaarddosisbeperkingen respecteren die worden gebruikt in conventionele CWRT. De volgende parameters worden geëvalueerd:

   1.1. Reproduceerbaarheid patiëntopstelling 1.2. Plan reproduceerbaarheid door middel van in vivo dosimetrie 1.3. Dosimetrische reductie van PCWRT versus conventionele CWRT

2. Om de veiligheid van PCWRT te beoordelen via VMAT-IGRT-linac-gebaseerde of spiraalvormige tomotherapie

   Bij gehypofractioneerde CWRT is de meest voorkomende toxiciteit acute huidtoxiciteit (G2-huidtoxiciteit in 10% van de gevallen). Alle toxiciteiten zullen naar verwachting lager zijn bij PCWRT in vergelijking met conventionele CWRT, aangezien het stralingsveld kleiner is. De volgende parameters worden geëvalueerd:

   2.1. Acute en late huidtoxiciteit 2.2. Late subcutane fibrose 2.3. Stralingspneumonitis

3. Om de chirurgische complicaties van op implantaten gebaseerde borstreconstructie na PCWRT te beoordelen

Reconstructiefouten (RF), gedefinieerd als het verwijderen van de weefselexpander/prothese, van conventionele CWRT worden in 20% van de gevallen gemeld. Wat de toxiciteiten betreft, wordt verwacht dat ook het aantal chirurgische complicaties lager zal zijn bij PCWRT in vergelijking met conventionele CWRT, aangezien het stralingsveld kleiner is. De volgende parameters worden geëvalueerd:

3.1. Infecties, huid-/NAC-necrose, ingrijpende revisies, vroege kapselcontractuur 3.2. Complicatiepercentages die leiden tot verwijdering van het implantaat.

ONDERGESCHIKT

1. Het cosmetisch resultaat beoordelen van borstreconstructie op implantaatbasis na PCWRT 1.1 Een acceptabel cosmetisch resultaat (uitstekend of goed, op een schaal van uitstekend-goed-redelijk-slecht) wordt gedefinieerd als een stabiele reconstructie met goede symmetrie en contour ten opzichte van de contralaterale borst.

   1.2 Het resultaat wordt gemeten door middel van fotografische analyse met behulp van vijf aanzichten (frontaal, rechts en links lateraal, en rechts en links kwartbeelden) en onafhankelijke beoordeling van de resultaten door een plastisch chirurg die de patiënt niet heeft behandeld.

   1.3 De gewijzigde Baker-classificatie zal worden gebruikt om de mate van contractuur op de foto's te scoren

2. Om de tevredenheid van patiënten over borstreconstructie op basis van implantaten na PCWRT 2.1 te beoordelen, wordt de enquête BREAST-Q-reconstructiemodule Patiënttevredenheid met borsten afgenomen voor en na de behandeling op vooraf bepaalde tijdsintervallen

STEEKPROEFGROOTTE EN STATISTISCHE OVERWEGINGEN Een berekening van de steekproefomvang is niet geschikt omdat het hoofddoel van de voorgestelde studie is om de haalbaarheid van PCWRT te beoordelen om deze interventie verder te onderzoeken in een grote klinische studie.

Op basis van de klinische activiteit van de afgelopen 3 jaar aan het Instituut, worden 20 potentiële kandidaten per jaar verwacht. Als wordt uitgegaan van een inschrijvingspercentage van 70%, zou een beoogde opbouw van 28 patiënten in twee jaar kunnen worden voltooid. Dit doel moet het mogelijk maken om primair eindpunt 1. op de juiste manier te beoordelen en schattingen te geven van eindpunten 2. en 3. die kunnen worden gebruikt om een ​​volgende grotere klinische studie op te zetten.