重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的危险因素及常见预防措施

呼吸机相关性肺炎 (VAP) 是一种院内肺炎，发生在接受 >48 小时机械通气 (MV) 的患者中。 早发性 VAP 发生在 MV 的前 4 天，通常由抗生素敏感细菌引起。 头部外伤患者全身炎症反应增加可能使他们易患早发性 VAP1,2。 迟发性 VAP 在开始 MV 后 5 天发展，由多药耐药 (MDR) 病原体 3, 4 引起。

创伤性脑损伤 (TBI) 患者在重症监护病房 (ICU) 5-7 治疗期间感染的风险很高，尤其是院内感染，其中 VAP 的发生率可高达 50%。 MV 的持续时间通常会影响导致 VAP8 的生物体类型。 早发性VAP是由对抗生素敏感的病原体引起的，而晚发性VAP是由更难治疗的耐多药细菌引起的。 微生物环境会对 VAP 分离株产生显着影响，尤其是在迟发性 VAP 期间，但它也会影响早发性 VAP9。 获得 VAP 的患者有更长的 ICU 停留时间、更高的发病率和死亡率，以及更多的传染源 10、11。 发生VAP的危险因素多种多样，院内感染的发病机制复杂。 由于严重胸部外伤、腹腔内出血和其他器官损伤等相关损伤，常见的 VAP 预防措施（如早期活动、每天中断镇静和评估拔管准备情况）可能不适用。 因此，在多发创伤的情况下，VAP 的诊断可能很困难，并且 VAP 的诊断和管理仍然存在显着差异 8。

大多数机械通气患者的上呼吸道定植有潜在的致病微生物。 1969 年的一项研究首次证实了这一点，该研究报告称 75% 的重症患者的口咽部存在肠道革兰氏阴性菌8。 提出的解释是上消化道细菌过度生长和逆行运动。 含有这些病原体的分泌物的吸入提供了感染无菌支气管树的手段。 2007 年发表的另一项研究通过比较舌头细菌和支气管肺泡灌洗 (BAL)12 细菌的 DNA 样本，证实了插管患者下呼吸道中存在类似的病原微生物。

VAP的预防：

使用无创正压通气 NPPV 已被证明可以显着降低 VAP 的风险，并且在使用患有各种疾病的患者进行的随机研究中也证明了死亡率方面的益处10，每日断奶试验和镇静假期已被反复描述和验证为限制机械通气时间的策略 13, 14。

由于抽吸率较高，重新插管与 VAP 风险较高有关 15，以前认为早期气管切开术可能会带来更好的结果 16。

抗菌涂层气管插管 (ETT) 已被研究作为减少细菌定植和防止生物膜产生的一种手段，最终希望降低 VAP 发生率。

据推测，由于口咽部污染或胃分泌物反流，微生物到达 ETT29，选择性消化道去污 (SDD) 和选择性口咽去污 (SoD) 是使用抗生素治疗根除潜在致病微生物的措施口腔、胃和肠道菌群 17、18。

声门下抽吸气管插管：据推测，间歇性或持续性地去除 ETT 套囊上方积聚的分泌物可能会降低误吸和随后发生 VAP 的风险。 因此，ETT 被设计为通过对 ETT 袖带上方开口的单独端口施加负压来完成此任务19口腔去污。 Iseganan 是一种局部抗菌剂，对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌具有活性，并且酵母21 试图抬高床头以减少胃内容物的误吸。 这种干预的基础来自使用放射性标记的肠内喂养溶液的研究，这些研究表明，与半卧位患者相比，仰卧位患者胃内容物吸入的程度更大 22,23 感染控制的目标是防止病原体交叉传播, 这已被证明在包括 VAP 在内的医院感染的发展中发挥重要作用。 一个有效的策略应该从几个有利的角度来控制感染：医疗团队的教育、普遍的手部卫生、个人防护设备的使用和微生物监测方案 24