Rizikové faktory a běžná preventivní opatření pro pneumonii spojenou s ventilátorem u pacientů s těžkým traumatickým poraněním mozku

Ventilátorem asociovaná pneumonie (VAP) je typ nozokomiální pneumonie, která se vyskytuje u pacientů, kteří dostávají > 48 hodin mechanické ventilace (MV). Časný nástup VAP se vyskytuje během prvních 4 dnů MV a je obvykle způsoben bakteriemi citlivými na antibiotika. Zvýšená systémová zánětlivá odpověď u pacientů s traumatem hlavy je může predisponovat k rozvoji VAP s časným nástupem1,2. VAP s pozdním nástupem se vyvíjí 5 dní po zahájení MV a je způsobena multirezistentními patogeny (MDR)3,4.

Pacienti s traumatickým poraněním mozku (TBI) jsou během léčby na jednotce intenzivní péče (JIP) 5-7, kde může být výskyt VAP až 50 %, vystaveni vysokému riziku infekce, zejména nozokomiálních infekcí. Délka trvání MV obvykle ovlivňuje typ organismu, který způsobuje VAP8. VAP s časným nástupem je způsoben patogeny citlivými na antibiotika, zatímco VAP s pozdním nástupem je způsoben MDR bakteriemi, které se obtížněji léčí. Mikrobiologické prostředí může mít výrazný vliv na izoláty VAP, zejména během pozdního začátku VAP, ale ovlivňuje také časný nástup VAP9. Pacienti, kteří získají VAP, mají delší pobyt na JIP, vyšší morbiditu a mortalitu a větší počet infekčních agens10,11. Rizikové faktory pro rozvoj VAP jsou různé a patogeneze intranemocničních infekcí je složitá. Běžná preventivní opatření VAP, jako je včasná mobilita, každodenní přerušení sedace a posouzení připravenosti k extubaci, nemusí být použitelná kvůli souvisejícím zraněním, jako je těžké poranění hrudníku, intraabdominální krvácení a další poškození orgánů. Diagnostika VAP tedy může být obtížná v podmínkách mnohočetného traumatu a přetrvávají významné rozdíly v diagnostice a léčbě VAP8.

Horní dýchací cesty většiny pacientů s mechanickou ventilací jsou kolonizovány potenciálně patogenními mikroorganismy. To bylo poprvé prokázáno ve studii v roce 1969, která uváděla přítomnost střevních gramnegativních bakterií v orofaryngu u 75 procent kriticky nemocných pacientů8. Navrhovaným vysvětlením je bakteriální přerůstání horní části gastrointestinálního traktu a retrográdní pohyb. Aspirace sekretů obsahujících tyto patogeny poskytuje prostředek pro infekci sterilního bronchiálního stromu. Další studie publikovaná v roce 2007 potvrdila přítomnost podobných patogenních mikroorganismů v dolních dýchacích cestách intubovaných pacientů porovnáním vzorků DNA z bakterií na jazyku a získaných z bronchoalveolární laváže (BAL)12.

Prevence VAP:

Bylo prokázáno, že použití neinvazivní ventilace pozitivním tlakem NPPV významně snižuje riziko VAP a také prokázalo přínos pro mortalitu v randomizovaných studiích prováděných s pacienty s různými onemocněními10, opakovaně byly popsány studie s každodenním odstavením a sedace. validovány jako strategie, které omezují dobu mechanické ventilace13,14.

opakovaná intubace je spojena s vyšším rizikem VAP v důsledku vyšší míry aspirace15. Dříve se předpokládalo, že časná tracheostomie může vést k lepším výsledkům16.

Antimikrobiálně potažené endotracheální trubice (ETT) byly studovány jako prostředek ke snížení bakteriální kolonizace a prevenci produkce biofilmu s konečnou nadějí na snížení míry VAP.

Předpokládá se, že mikroorganismy dosáhnou ETT buď jako důsledek kontaminovaného orofaryngu nebo refluxu žaludečních sekretů29, selektivní dekontaminace zažívacího traktu (SDD) a selektivní orofaryngeální dekontaminace (SoD) jsou opatření, při kterých se antibiotická terapie používá k eradikaci potenciálně patogenních mikroorganismů v ústní, žaludeční a střevní flóra 17, 18.

Subglotické sací endotracheální trubice: Bylo stanoveno, že přerušované nebo kontinuální odstraňování sekretů, které se shromažďují nad manžetou ETT, může snížit riziko aspirace a následného rozvoje VAP. ETT byly proto navrženy tak, aby tento úkol splnily aplikací podtlaku na samostatný port, který se otevírá nad manžetou ETT19 Orální dekontaminace: Chlorhexidin je perorální antiseptikum, které je nejdůkladněji studováno s ohledem na VAP20, byly také zkoumány iseganan a povidon jód. ústní dekontaminace. Iseganan je topické antimikrobiální činidlo s aktivitou proti grampozitivním a gramnegativním bakteriím a kvasinkám21 Zvýšení hlavy lůžka se pokouší snížit aspiraci žaludečního obsahu. Základem této intervence jsou studie využívající radioaktivně značené roztoky pro enterální výživu, které prokázaly, že k aspiraci žaludečního obsahu dochází ve větší míře u pacientů vleže na zádech než u pacientů v poloze vleže22,23 Cílem kontroly infekce je zabránit křížovému přenosu patogenů , u kterého bylo prokázáno, že hraje důležitou roli při rozvoji nozokomiálních infekcí včetně VAP. Účinná strategie by se měla zaměřit na kontrolu infekce z několika hledisek: vzdělávání lékařského týmu, univerzální hygiena rukou, používání osobních ochranných prostředků a protokol pro mikrobiologický dohled24