Czynniki ryzyka i wspólne środki zapobiegawcze zapalenia płuc związanego z respiratorem u pacjentów z ciężkim urazowym uszkodzeniem mózgu

Zapalenie płuc związane z respiratorem (VAP) jest rodzajem szpitalnego zapalenia płuc, które występuje u pacjentów otrzymujących >48 godzin wentylacji mechanicznej (MV). VAP o wczesnym początku pojawia się w ciągu pierwszych 4 dni MV i jest zwykle wywoływany przez bakterie wrażliwe na antybiotyki. Zwiększona ogólnoustrojowa odpowiedź zapalna u pacjentów z urazem głowy może predysponować ich do rozwoju VAP o wczesnym początku1,2. VAP o późnym początku rozwija się 5 dni po zainicjowaniu MV i jest spowodowane przez patogeny wielolekooporne (MDR)3,4.

Pacjenci z urazowym uszkodzeniem mózgu (TBI) są narażeni na wysokie ryzyko infekcji, zwłaszcza zakażeń szpitalnych, podczas leczenia na oddziale intensywnej terapii (OIOM) 5-7, gdzie częstość występowania VAP może sięgać nawet 50%. Czas trwania MV zwykle wpływa na rodzaj organizmu wywołującego VAP8. VAP o wczesnym początku jest wywoływana przez patogeny wrażliwe na antybiotyki, podczas gdy VAP o późnym początku jest wywoływana przez bakterie MDR, które są trudniejsze do leczenia. Środowisko mikrobiologiczne może mieć znaczący wpływ na izolaty VAP, zwłaszcza w przypadku VAP o późnym początku, ale ma również wpływ na VAP o wczesnym początku9. Pacjenci, u których doszło do VAP, mają dłuższy pobyt na OIOM, wyższą chorobowość i śmiertelność oraz większą liczbę czynników zakaźnych10,11. Czynniki ryzyka rozwoju VAP są zróżnicowane, a patogeneza zakażeń wewnątrzszpitalnych jest złożona. Powszechne środki zapobiegawcze VAP, takie jak wczesna mobilność, codzienne przerywanie sedacji i ocena gotowości do ekstubacji, mogą nie mieć zastosowania z powodu towarzyszących urazów, takich jak ciężki uraz klatki piersiowej, krwawienie do jamy brzusznej i inne uszkodzenia narządów. W związku z tym rozpoznanie VAP może być trudne w warunkach urazu mnogiego, aw diagnostyce i leczeniu VAP pozostają znaczne różnice8.

Górne drogi oddechowe większości pacjentów wentylowanych mechanicznie są skolonizowane przez drobnoustroje potencjalnie chorobotwórcze. Zostało to po raz pierwszy ustalone w badaniu przeprowadzonym w 1969 roku, w którym stwierdzono obecność jelitowych bakterii Gram-ujemnych w jamie ustnej gardła u 75 procent krytycznie chorych pacjentów8. Proponowanym wyjaśnieniem jest przerost bakteryjny górnego odcinka przewodu pokarmowego i ruch wsteczny. Aspiracja wydzielin zawierających te patogeny dostarcza środków do zakażenia jałowego drzewa oskrzelowego. W innym badaniu opublikowanym w 2007 roku potwierdzono obecność podobnych mikroorganizmów chorobotwórczych w dolnych drogach oddechowych zaintubowanych pacjentów, porównując próbki DNA bakterii na języku i uzyskane z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego (BAL)12.

Zapobieganie VAP:

Wykazano, że stosowanie nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem NPPV znacząco obniża ryzyko VAP, a także wykazało korzyści w zakresie śmiertelności w randomizowanych badaniach przeprowadzonych z udziałem pacjentów z różnymi chorobami10, wielokrotnie opisywano codzienne próby odstawiania od piersi i wakacje z sedacją i zwalidowane jako strategie ograniczające czas wentylacji mechanicznej13,14.

ponowna intubacja wiąże się z większym ryzykiem VAP ze względu na wyższe wskaźniki aspiracji15. Wcześniej sądzono, że wczesna tracheostomia może prowadzić do lepszych wyników16.

Rurki dotchawicze pokryte środkami przeciwdrobnoustrojowymi (ETT) badano jako sposób na zmniejszenie kolonizacji bakteryjnej i zapobieganie tworzeniu się biofilmu z ostateczną nadzieją na zmniejszenie częstości VAP.

Przypuszcza się, że mikroorganizmy dostają się do rurki dotchawiczej w wyniku zanieczyszczenia jamy ustnej gardła lub refluksu wydzieliny żołądkowej29, selektywna dekontaminacja przewodu pokarmowego (SDD) i selektywna dekontaminacja jamy ustnej i gardła (SoD) to środki, w których stosuje się antybiotykoterapię w celu wyeliminowania potencjalnie chorobotwórczych mikroorganizmów w flora jamy ustnej, żołądka i jelit 17, 18.

Podgłośniowe rurki intubacyjne do odsysania: postulowano, że okresowe lub ciągłe usuwanie wydzieliny gromadzącej się nad mankietem ETT może zmniejszyć ryzyko aspiracji i późniejszego rozwoju VAP. Dlatego rurki dotchawicze zaprojektowano tak, aby spełniały to zadanie poprzez zastosowanie podciśnienia do oddzielnego portu, który otwiera się nad mankietem rurki dotchawiczej19 Dekontaminacja jamy ustnej: Chlorheksydyna jest doustnym środkiem antyseptycznym najbardziej rygorystycznie przebadanym w odniesieniu do VAP20, Iseganan i jod powidonu zostały również zbadane pod kątem odkażanie jamy ustnej. Iseganan jest miejscowym środkiem przeciwdrobnoustrojowym o działaniu przeciwbakteryjnym Gram-dodatnim i Gram-ujemnym oraz drożdżakom21. Uniesienie wezgłowia łóżka ma na celu zmniejszenie aspiracji treści żołądkowej. Podstawą tej interwencji są badania z użyciem znakowanych radioaktywnie roztworów do żywienia dojelitowego, które wykazały, że aspiracja treści żołądkowej występuje częściej u pacjentów w pozycji leżącej niż u pacjentów w pozycji półleżącej22,23 Celem kontroli zakażeń jest zapobieganie krzyżowemu przenoszeniu patogenów , który, jak wykazano, odgrywa ważną rolę w rozwoju zakażeń szpitalnych, w tym VAP. Skuteczna strategia powinna kierować kontrolę zakażeń z kilku punktów widzenia: edukacji zespołu medycznego, powszechnej higieny rąk, stosowania środków ochrony indywidualnej oraz protokołu nadzoru mikrobiologicznego24