Risikofaktoren und häufige vorbeugende Maßnahmen für beatmungsbedingte Pneumonie bei Patienten mit schwerer traumatischer Hirnverletzung

Die beatmungsassoziierte Pneumonie (VAP) ist eine Form der nosokomialen Pneumonie, die bei Patienten auftritt, die >48 Stunden lang mechanisch beatmet werden (MV). Die früh einsetzende VAP tritt in den ersten 4 Tagen der MV auf und wird normalerweise durch antibiotikaempfindliche Bakterien verursacht. Die erhöhte systemische Entzündungsreaktion bei Patienten mit einem Kopftrauma kann dazu führen, dass sie eine früh einsetzende VAP entwickeln1,2. Eine spät einsetzende VAP entwickelt sich 5 Tage nach Beginn der MV und wird durch multiresistente (MDR) Krankheitserreger verursacht3,4.

Bei Patienten mit traumatischer Hirnverletzung (TBI) besteht während der Behandlung auf der Intensivstation (ICU) 5–7 ein hohes Infektionsrisiko, insbesondere nosokomialer Infektionen, wo die Inzidenz von VAP bis zu 50 % betragen kann. Die Dauer der MV beeinflusst normalerweise die Art des Organismus, der VAP8 verursacht. Früh einsetzende VAP wird durch antibiotikaempfindliche Krankheitserreger verursacht, während spät auftretende VAP durch MDR-Bakterien verursacht wird, die schwieriger zu behandeln sind. Die mikrobiologische Umgebung kann einen deutlichen Einfluss auf VAP-Isolate haben, insbesondere während VAP mit spätem Beginn, aber sie beeinflusst auch VAP9 mit frühem Beginn. Patienten, die sich VAP aneignen, haben längere Aufenthalte auf der Intensivstation, eine höhere Morbidität und Mortalität und eine größere Anzahl von Infektionserregern10,11. Die Risikofaktoren für die Entwicklung einer VAP sind vielfältig und die Pathogenese intrahospitaler Infektionen ist komplex. Gängige VAP-Präventionsmaßnahmen wie frühe Mobilität, tägliche Unterbrechung der Sedierung und eine Beurteilung der Extubationsbereitschaft sind möglicherweise aufgrund der damit verbundenen Verletzungen wie schwerem Brusttrauma, intraabdominaler Blutung und anderen Organschäden nicht anwendbar. Daher kann die VAP-Diagnose bei Mehrfachtrauma schwierig sein, und es bestehen weiterhin erhebliche Unterschiede bei der Diagnose und Behandlung von VAP8.

Die oberen Atemwege der meisten beatmeten Patienten sind mit potenziell pathogenen Mikroorganismen besiedelt. Dies wurde erstmals in einer Studie aus dem Jahr 1969 festgestellt, in der über das Vorhandensein enterischer gramnegativer Bakterien im Oropharynx von 75 Prozent der kritisch kranken Patienten berichtet wurde8. Eine vorgeschlagene Erklärung ist eine bakterielle Überwucherung des oberen Gastrointestinaltrakts und eine retrograde Bewegung. Das Absaugen von Sekreten, die diese Krankheitserreger enthalten, stellt eine Möglichkeit zur Infektion des sterilen Bronchialbaums dar. Eine weitere 2007 veröffentlichte Studie bestätigte das Vorhandensein ähnlicher pathogener Mikroorganismen in den unteren Atemwegen intubierter Patienten durch den Vergleich von DNA-Proben von Bakterien auf der Zunge und aus der bronchoalveolären Lavage (BAL)12.

Vorbeugung von VAP:

Der Einsatz der nicht-invasiven Überdruckbeatmung NPPV senkt nachweislich das VAP-Risiko erheblich und hat in randomisierten Studien mit Patienten mit einer Vielzahl von Krankheiten auch einen Mortalitätsvorteil gezeigt10, tägliche Entwöhnungsversuche und Sedierungsferien wurden wiederholt beschrieben und validiert als Strategien, die die Zeit der mechanischen Beatmung begrenzen13,14.

Eine erneute Intubation ist aufgrund höherer Aspirationsraten mit einem höheren VAP-Risiko verbunden.15 Bisher wurde angenommen, dass eine frühe Tracheotomie zu besseren Ergebnissen führen könnte16.

Antimikrobiell beschichtete Endotrachealtuben (ETT) wurden als Mittel zur Verringerung der Bakterienbesiedlung und zur Verhinderung der Biofilmproduktion untersucht, mit der letztendlichen Hoffnung, die VAP-Raten zu senken.

Es wird vermutet, dass Mikroorganismen entweder als Folge einer Kontamination des Oropharynx oder des Rückflusses von Magensekreten in den ETT gelangen29. Die selektive Dekontamination des Verdauungstrakts (SDD) und die selektive Dekontamination des Oropharynx (SoD) sind Maßnahmen, bei denen eine Antibiotikatherapie zur Ausrottung potenziell pathogener Mikroorganismen eingesetzt wird Mund-, Magen- und Darmflora 17, 18.

Endotrachealtuben mit subglottischer Absaugung: Es wurde postuliert, dass die intermittierende oder kontinuierliche Entfernung der Sekrete, die sich über der ETT-Manschette ansammeln, das Risiko einer Aspiration und der anschließenden Entwicklung von VAP verringern kann. Daher wurden ETTs entwickelt, um diese Aufgabe durch Anlegen eines Unterdrucks an einen separaten Anschluss zu erfüllen, der sich über der ETT-Manschette öffnet.19 Orale Dekontamination: Chlorhexidin ist das orale Antiseptikum, das im Hinblick auf VAP20 am gründlichsten untersucht wurde. Auch Iseganan und Povidon-Jod wurden untersucht orale Dekontamination. Iseganan ist ein topisches antimikrobielles Mittel mit Wirkung gegen grampositive und gramnegative Bakterien sowie Hefe.21 Durch Hochlegen des Kopfendes des Bettes wird versucht, die Aspiration von Mageninhalt zu verringern. Die Grundlage für diesen Eingriff sind Studien mit radioaktiv markierten enteralen Ernährungslösungen, die gezeigt haben, dass bei Patienten in Rückenlage eine Aspiration von Mageninhalt in größerem Ausmaß auftritt als bei Patienten in halbliegender Position.22,23 Das Ziel der Infektionskontrolle besteht darin, eine Kreuzübertragung von Krankheitserregern zu verhindern , das nachweislich eine wichtige Rolle bei der Entwicklung nosokomialer Infektionen einschließlich VAP spielt. Eine wirksame Strategie sollte die Infektionskontrolle aus mehreren Blickwinkeln anstreben: Schulung des medizinischen Teams, allgemeine Händehygiene, Verwendung persönlicher Schutzausrüstung und ein Protokoll für die mikrobiologische Überwachung24