问题的核心 - 狼疮母亲及其后代的斑点追踪超声心动图

患有 SLE 的女性发生胎盘介导的不良妊娠结局 (APO) 的风险很高，包括妊娠期高血压、先兆子痫、子痫、小于胎龄儿 (SGA) 新生儿、胎盘早剥和死产。 据推测，高水平的循环抗血管生成因子、胎盘微粒和其他可溶性介质会导致 APO 女性的内皮功能障碍并导致心血管疾病 (CVD)。 在患有 SLE 的女性中，CVD 是导致死亡的主要原因，几乎占所有死亡的一半。到目前为止，研究无法确定 SLE 女性 CVD 增加的原因，尽管考虑了 SLE 疾病活动、损伤和药物. 鉴于 SLE 中 CVD 的巨大负担，令人难以置信的是，迄今为止还没有人全面检查 SLE 女性中 APO 与 CVD 风险之间的关系。

重要的是，患有胎盘介导并发症的母亲的后代也增加了 CVD 风险，而在 SLE 后代中，子宫内暴露于母体自身抗体可能进一步增加 CVD 风险。

羟氯喹 (HCQ) 是 SLE 治疗的基石药物，可预防妊娠期 SLE 发作并降低 APO 风险。 然而，HCQ 可能会引起心脏毒性。 HCQ 的剂量是按重量计算的，但令人惊讶的是，药物水平监测在加拿大几乎不存在，尽管它越来越受到美国和欧洲主要意见领袖的拥护。 缺乏药物水平监测在怀孕期间尤其令人担忧，因为母亲和婴儿可能面临与剂量不足或可能过量相关的不良后果的潜在风险。 HCQ 心脏毒性的发生率和患病率尚不清楚，并且由于未对患者进行系统筛查，因此很可能是一种未被充分诊断的并发症。 此外，迫切需要数据来解决暴露于 HCQ 的新生儿的心脏安全问题。

为了评估心脏功能（即心肌收缩和舒张），研究人员将使用通过斑点追踪超声心动图 (STE) 测量的全局纵向应变 (GLS)。 GLS 具有优于左心室射血分数 (LVEF) 等传统指标的预后价值，可预测主要不良心脏事件，并提供超出传统 CVD 风险分层工具的增量预后信息。 此外，通过 STE 评估的 GLS 在治疗期间最一致地检测到早期心肌变化，并且似乎是早期药物心脏毒性的最佳衡量标准，可预测未来 LVEF 或心力衰竭的减少。

研究人员将检验这样一个假设，即患有 APO 的 SLE 女性与没有 APO 的 SLE 女性相比，心肌应变受损的频率更高。 研究人员还将评估怀孕期间暴露于母体自身抗体（即抗 Ro/La 和 aPL）与新生儿心肌应变受损（相对于未暴露的新生儿）相关的假设。 另一个假设是，母亲和脐带 HCQ 水平分别与母亲和新生儿受损的心肌应变相关，可能遵循 J 曲线关系（即 较低的 HCQ 水平对母体自身抗体没有心脏保护作用，而较高的 HCQ 水平会导致心脏毒性）。

主要目标：使用 STE，研究人员将：1) 评估胎盘介导的并发症对母体和新生儿心肌应变的影响，2) 确定母体自身抗体对新生儿心肌应变的影响，3) 评估母体和脐带 HCQ 水平是否与母体和新生儿心肌应变有关。

主要可交付成果：研究人员将开发：1) SLE 女性 CVD 的创新风险分层方法，2) 用于识别子宫内暴露于 APO、母体自身抗体和/或 HCQ 的后代的亚临床心脏受累的新工具，3) HCQ SLE 妇女和后代的心脏毒性筛查策略，以及 4) 孕期 HCQ 疗效和安全性的新型治疗药物监测方法。 此外，通过这项研究获得的知识将使研究人员能够进一步评估 APO 在其他高危妊娠中的影响。

方法：

1. SLE 患者 在进行妊娠期狼疮 (LEGACY) 生物库基线访问时，研究者将招募 30 名患有 SLE 的孕妇，这些女性既往没有胎盘介导的 APO 病史，也没有先前存在的 CVD、高血压和非妊娠糖尿病，将形成“SLE组”。 LEGACY 包括 18-45 岁 SLE 女性第 16 孕周之前的所有宫内单胎妊娠，无论 SLE 疾病表现、疾病活动水平和药物暴露情况如何。 在基线时，研究人员收集有关产妇人口统计学、产科病史、合并症、生活方式、SLE 活动和损害措施以及药物的详细数据，包括有关 HCQ 使用的详细信息。 LEGACY 还测量相关临床参数的数据（例如 血压、随机尿蛋白/肌酐比值等）和母体自身抗体（例如 aPL，反 Ro/La）。 此外，样本（血清、血浆、DNA）在麦吉尔大学健康中心研究所进行了生物样本库。 研究者在第二个（20-24 周之间）和第三个（30-34 周之间）三个月以及产后（分娩后 8-12 周）对患者进行重新评估。 在这些访视中，临床信息得到更新，并根据公认的国际定义确定胎盘介导的 APO 的发生。
2. 无 SLE 患者 研究人员将招募 3 组单胎妊娠的非 SLE 女性，既往无 CVD、高血压、非妊娠糖尿病，也无胎盘介导的 APO 病史，年龄和种族与 SLE 女性 1:1 匹配. 第一组，即“基线对照组”，将由 30 名怀孕不到 16 周的孕妇组成，她们是在妊娠早期前往皇家维多利亚医院 (RVH) 产科诊所就诊的。 研究人员还将在 RVH 分娩中心入院时确定 30 名患有胎盘介导的 APO 的女性以及 30 名没有任何胎盘介导的 APO 的女性，以进行监测、分娩和/或产后立即。 这些女性将分别构成“有APO的对照组”和“无APO的对照组”。 对于所有非 SLE 受试者，研究人员将获得有关母亲人口统计学、产科病史、合并症、生活方式、药物和临床参数的数据，类似于 LEGACY 受试者。 产科医学专家可以轻松接触到可能符合条件的非 SLE 受试者，并将促进招募。 尽管发生了大流行，但研究人员预计在招募 SLE 和非 SLE 孕妇时不会出现问题，因为即使在大流行最严重的情况下，产前护理和分娩住院也是必不可少的医疗服务。 SLE 孕妇积极参与研究项目（例如 LEGACY 参与率为 97%)。 研究人员将通过安排常规怀孕访问的评估来适应受试者。 将实施严格的安全措施，以尽量减少院内感染 COVID-19 的风险。
3. 母亲和后代的 HCQ 水平 如前所述，一名主要团队成员已经开发并正在验证一种全血 HCQ 定量分析方法（详情请访问 www.agilent.com）。 一旦通过验证，该方法将通过监管程序，以进行全面的临床植入和治疗药物监测的批准。 简而言之，这种新颖的方法使用通过蛋白质沉淀提取和 Agilent Captiva EMR-Lipid 净化制备的全血样品，然后通过三重四极杆液相色谱质谱法进行分析。 该方法为 HCQ 水平提供了具有出色定量准确度 (100±5%) 的可靠解决方案。 超声心动图时将采集母体全血样本，而脐带血样本将在分娩时采集。
4. 超声心动图评估 心肌成像，包括 GLS 评估，将在不到 20 孕周时在 SLE 和基线对照组中进行。 在 SLE 组中，将在产后立即对母亲和后代重复心脏成像，直至分娩后 72 小时。 同样，在有和没有 APO 的对照组中，将在产后 72 小时之前对母亲和后代进行超声心动图检查。经胸超声心动图将由研究者完成，研究者将不知道母体 SLE 和 APO 诊断，以及母体自身抗体状态，使用“Philips-Epiq7c”机器。 将根据既定指南获取图像。 19 在 RVH 出生中心分娩后，将在母亲和新生儿的床边进行超声心动图检查。 值得注意的是，所有参加 LEGACY 的 SLE 孕妇都在 RVH 分娩。 负责研究者将对母亲和后代进行全面的超声心动图检查，以确定心室功能的常规测量值，包括完整的二维 (2-D) 和彩色血流多普勒评估。 LEVF 将使用 Simpson 方法计算。 负责调查员将对所有传统的超声心动图评估进行盲审。 还将获得右心室 (RV) 和左心室 (LV) 容积的 3 维 (3-D) 超声心动图。 GLS 将使用 2-D 和 3-D STE 软件（即 TomTec 竞技场）。 为了评估应变，将在收缩末期在适当的成像平面上追踪心内膜边界。 峰值 GLS 将由软件使用 2 个连续心动周期的平均值来测量。 将重复测量两次以计算观察者内类内相关系数 (ICC)。 调查员将盲目审查 STE 评估以计算观察者间 ICC。

统计分析

1. 胎盘介导的 APO 对母体和新生儿 GLS 的影响（目标 1） 在 SLE 母亲中，研究人员将比较妊娠早期和产后的 GLS。 研究人员将在妊娠早期和产后进一步比较有和没有 APO 的 SLE 中的 GLS。 研究人员还将确定 GLS 在 SLE 中与对照组在早孕和产后是否不同，从而对 APO 状态进行分层。

   在后代中，研究人员将比较患有 APO 的母亲所生的孩子与没有 APO 的母亲所生孩子的平均 GLS，从而对母体 SLE 状态进行分层。 为了比较组间的 GLS，研究人员将计算平均值（带标准差）和中位数（带四分位距）。 组间比较将使用 Student's t 检验（对于均值）或 Mann Whitney U 检验（对于中位数）进行，具体取决于数据分布。

2. 母体自身抗体和新生儿 GLS（目标 2） 在 SLE 后代中，研究人员将确定暴露于母体自身抗体（分别评估抗 Ro/La 和 aPL）与未暴露后代的 GLS 是否不同。 研究人员将探索 HCQ 脐带血水平四分位数的分层。 组间比较将使用 Student's t 检验（对于均值）或 Mann Whitney U 检验（对于中位数）进行，具体取决于数据分布。

3. 母体和脐带血 HCQ 水平与母体和新生儿 GLS 的关联（目标 3） 在 SLE 母亲中，研究人员将执行单变量线性回归分析，其中 GLS 作为因变量，母体 HCQ 水平作为自变量。 研究人员将通过在回归分析中添加二次项来评估 J 曲线关系的可能性，并确定两个模型（有和没有二次项）的拟合优度。 在敏感性分析中，研究人员将探讨累积 HCQ 药物暴露对 GLS 的影响。

   在后代中，研究人员将执行单变量线性回归分析，其中 GLS 作为因变量，脐带 HCQ 水平作为自变量。 研究人员还将通过在回归分析中添加二次项来评估 J 曲线关系的可能性，并确定两个模型（有和没有二次项）的拟合优度。 在敏感性分析中，研究人员将分析限制在没有抗 Ro/La 和 aPL 抗体的 SLE 母亲所生的新生儿中。 研究人员还将探讨孕期母亲累积的 HCQ 药物暴露对新生儿 GLS 的影响。

4. 功效计算 基于对先前研究的平均 GLS 和标准偏差的估计，建议的样本量将使研究人员在比较任何组（包括有和没有 APO 的 SLE 组之间）时检测到至少 -2.2% 的平均 GLS 差异，假设 APO 发生率为 30%），功效为 0.80，双侧 alpha 为 0.05。

这项研究将导致一种新的方法，用于对 SLE 妇女和处于 CVD 高风险的后代进行早期风险分层。 识别风险最大的人群对于实施预防策略和优化管理可改变的 CVD 风险因素至关重要。 这些发现将为开发 SLE 特定 CVD 风险预测工具的努力提供信息，该工具考虑了妊娠史，使用来自 SLICC 初始队列的数据。 确定母体自身抗体与后代的亚临床心脏病有关，不仅可以深入了解机制途径，还可以提供检查治疗药物（如 HCQ）和改善管理以降低长期 CVD 风险的机会。 这项研究将强调监测孕期 HCQ 水平的重要性。 由于几乎所有 SLE 妊娠（以及大量类风湿性关节炎和其他风湿病妊娠）都暴露于 HCQ，该研究将提供关键数据，为未来在几个患有风湿病的孕妇人群中进行研究提供信息。 这些新发现将与其他高危妊娠人群高度相关。 心肌应变可能不仅是心脏受累的敏感标志物，而且还是对治疗有反应的潜在敏感结果指标。 因此，这项研究的结果可能有助于进行未来的临床试验，并且该方法可适用于评估其他风湿性疾病（例如，风湿病）的亚临床心脏受累情况。 系统性硬化症）。 研究人员与加拿大 SLE 改善结果网络 (CaNIOS) 和 SLICC 的密切联系将使研究人员能够在国内和国际上带头开展进一步研究，以改善 SLE 的生殖和心血管结果。