W sercu sprawy - Echokardiografia śledzenia plamek u matek tocznia i ich potomstwa

Kobiety z SLE mają wysokie ryzyko wystąpienia niekorzystnych wyników ciąży zależnych od łożyska (APO), w tym nadciśnienia ciążowego, stanu przedrzucawkowego, rzucawki, małego dziecka w stosunku do wieku ciążowego (SGA), odklejenia łożyska i urodzenia martwego dziecka. Przypuszcza się, że wysoki poziom krążących czynników antyangiogennych, mikrocząsteczek łożyska i innych rozpuszczalnych mediatorów powoduje dysfunkcję śródbłonka i prowadzi do chorób sercowo-naczyniowych (CVD) u kobiet z APO. U kobiet z SLE CVD jest główną przyczyną śmierci, odpowiadając za prawie połowę wszystkich zgonów. Do tej pory badania nie były w stanie zidentyfikować przyczyny zwiększonej CVD u kobiet z SLE, pomimo uwzględnienia aktywności choroby SLE, uszkodzeń i leków . Biorąc pod uwagę ogromne obciążenie CVD w SLE, jest niepojęte, że nikt do tej pory nie zbadał kompleksowo związku między APO a ryzykiem CVD u kobiet z SLE.

Co ważne, potomstwo matek z powikłaniami związanymi z łożyskiem również ma zwiększone ryzyko CVD, a u potomstwa SLE ekspozycja in utero na autoprzeciwciała matczyne może dodatkowo przyczynić się do zwiększonego ryzyka CVD.

Hydroksychlorochina (HCQ), podstawowy lek w leczeniu SLE, może zapobiegać zaostrzeniom SLE w czasie ciąży i zmniejsza ryzyko APO. Jednak HCQ może powodować kardiotoksyczność. Dawkowanie HCQ odbywa się według wagi, ale, co zaskakujące, monitorowanie poziomu narkotyków prawie nie istnieje w Kanadzie, chociaż jest ono coraz bardziej popierane przez kluczowych liderów opinii w USA i Europie. Brak monitorowania poziomu leku jest szczególnie niepokojący w czasie ciąży, biorąc pod uwagę potencjalne ryzyko dla matki i dziecka w przypadku niepożądanych skutków związanych z niedostatecznym lub potencjalnym przedawkowaniem. Częstość występowania i rozpowszechnienie kardiotoksyczności HCQ nie są znane i prawdopodobnie jest to powikłanie niedodiagnozowane, ponieważ pacjenci nie są systematycznie badani przesiewowo. Ponadto pilnie potrzebne są dane, aby zająć się bezpieczeństwem kardiologicznym u noworodków narażonych na HCQ.

Aby ocenić czynność serca (tj. skurcz i rozluźnienie mięśnia sercowego), badacze wykorzystają globalne odkształcenie podłużne (GLS) mierzone za pomocą echokardiografii ze śledzeniem plamek (STE). GLS ma wyższą wartość prognostyczną niż konwencjonalne pomiary, takie jak frakcja wyrzutowa lewej komory (LVEF) do przewidywania poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych i dostarcza dodatkowych informacji prognostycznych wykraczających poza tradycyjne narzędzia stratyfikacji ryzyka CVD. Co więcej, GLS oceniany za pomocą STE najbardziej konsekwentnie wykrywał wczesne zmiany mięśnia sercowego podczas terapii i wydaje się być najlepszą miarą wczesnej kardiotoksyczności leku, przewidując przyszłe zmniejszenie LVEF lub niewydolności serca.

Badacze przetestują hipotezę, że kobiety z SLE z APO mają większą częstość upośledzonego napięcia mięśnia sercowego w porównaniu z kobietami z SLE bez APO. Badacze ocenią również hipotezę, że ekspozycja na matczyne autoprzeciwciała w czasie ciąży (tj. anty-Ro/La i aPL) jest związana z upośledzonym napięciem mięśnia sercowego u noworodków (w porównaniu z noworodkami nienarażonymi). Inną hipotezą jest to, że poziomy HCQ matki i pępowiny korelują z upośledzonym napięciem mięśnia sercowego odpowiednio u matek i noworodków, potencjalnie po zależności krzywej J (tj. niższe poziomy HCQ nie chronią serca przed autoprzeciwciałami matczynymi, a wyższe poziomy HCQ prowadzą do kardiotoksyczności).

Główne cele: Wykorzystując STE, badacze: 1) Ocenią wpływ powikłań związanych z łożyskiem na napięcie mięśnia sercowego matki i noworodka, 2) Określą wpływ matczynych autoprzeciwciał na napięcie mięśnia sercowego noworodka, 3) Ocenią, czy poziomy HCQ matki i pępowiny są związane z obciążeniem mięśnia sercowego matki i noworodka.

Główne rezultaty: Badacze opracują: 1) Innowacyjne podejście do stratyfikacji ryzyka CVD u kobiet z SLE, 2) Nowe narzędzia do identyfikacji subklinicznego zajęcia serca u potomstwa narażonego in utero na APO, matczyne autoprzeciwciała i/lub HCQ, 3) HCQ strategie badań przesiewowych kardiotoksyczności u kobiet i potomstwa SLE oraz 4) Nowe podejścia do monitorowania leków terapeutycznych pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa HCQ w ciąży. Ponadto wiedza zdobyta w tym badaniu pozwoli badaczowi na dalszą ocenę wpływu APO na inne ciąże wysokiego ryzyka.

Metody:

1. Pacjenci z SLE W czasie wizyty początkowej w Biobanku tocznia w CIĄŻY (LEGACY), badacz zrekrutuje 30 kobiet w ciąży z SLE, bez wcześniejszej historii APO zależnej od łożyska i bez wcześniej istniejącej CVD, nadciśnienia i innych cukrzyca ciążowa, która utworzy „grupę SLE”. LEGACY obejmuje wszystkie wewnątrzmaciczne ciąże pojedyncze przed 16. tygodniem ciąży u kobiet z SLE w wieku 18-45 lat, niezależnie od objawów choroby SLE, poziomu aktywności choroby i ekspozycji na leki. Na początku badacz zbiera szczegółowe dane na temat danych demograficznych matki, historii położniczej, chorób współistniejących, stylu życia, aktywności SLE i miar uszkodzeń, a także leków, w tym szczegółowe informacje na temat stosowania HCQ. LEGACY mierzy również dane dotyczące istotnych parametrów klinicznych (np. ciśnienie krwi, przypadkowy stosunek białka do kreatyniny w moczu itp.) oraz matczyne autoprzeciwciała (np. aPL, anty-Ro/La). Ponadto próbki (surowica, osocze, DNA) są gromadzone w biobanku w Instytucie Badawczym Centrum Zdrowia Uniwersytetu McGill. Pacjentki są ponownie badane przez badacza w II (między 20-24 tygodniem) i III (między 30-34 tygodniem) trymestrze ciąży, a także w okresie poporodowym (8-12 tygodni po porodzie). Podczas tych wizyt aktualizowane są informacje kliniczne i stwierdzane jest występowanie APO zależnego od łożyska zgodnie z przyjętymi międzynarodowymi definicjami.
2. Pacjentki bez SLE Badacze zrekrutują 3 grupy kobiet bez SLE z ciążą pojedynczą, bez wcześniej istniejącej CVD, nadciśnienia tętniczego, cukrzycy pozaciążowej ani wcześniejszej historii APO zależnej od łożyska i dopasowane 1:1 pod względem wieku i pochodzenia etnicznego do kobiet z SLE . Pierwsza grupa, „wyjściowa grupa kontrolna”, będzie składać się z 30 ciężarnych kobiet w mniej niż 16 tygodniu ciąży, rekrutowanych podczas wizyty w pierwszym trymestrze ciąży w klinice położniczej Royal Victoria Hospital (RVH). Badacze zidentyfikują również 30 kobiet z APO, w których pośredniczy łożysko, oraz 30 kobiet bez APO, w których pośredniczy łożysko, przy przyjęciu na obserwację, poród i/lub bezpośrednio po porodzie w ośrodku narodzin RVH. Kobiety te będą odpowiednio stanowić „grupę kontrolną z APO” i „grupę kontrolną bez APO”. W przypadku wszystkich pacjentów bez SLE badacze uzyskają dane dotyczące danych demograficznych matek, historii położniczej, chorób współistniejących, stylu życia, leków i parametrów klinicznych, podobnie jak w przypadku pacjentów LEGACY. Specjalista medycyny położniczej ma łatwy dostęp do potencjalnie kwalifikujących się pacjentów innych niż SLE i ułatwi rekrutację. Pomimo pandemii badacze nie przewidują problemów z rekrutacją pacjentek w ciąży z SLE i bez SLE, ponieważ opieka prenatalna i hospitalizacje w celu porodu są niezbędnymi usługami medycznymi utrzymywanymi nawet w najgorszym okresie pandemii. Kobiety w ciąży z SLE są silnie zmotywowane do udziału w projektach badawczych (np. Współczynnik uczestnictwa LEGACY wynosi 97%). Badacze dostosują pacjentki, planując oceny z rutynowymi wizytami ciążowymi. Zostaną wdrożone ścisłe środki bezpieczeństwa, aby zminimalizować ryzyko wystąpienia COVID-19 w warunkach szpitalnych.
3. Poziomy HCQ u matek i potomstwa Jak wspomniano wcześniej, kluczowy członek zespołu już opracował i jest w trakcie walidacji metody analizy ilościowej HCQ krwi pełnej (szczegóły na stronie www.agilent.com). Po zatwierdzeniu metoda ta przejdzie przez proces regulacyjny w celu pełnego wdrożenia klinicznego i zatwierdzenia do monitorowania leków terapeutycznych. W skrócie, ta nowatorska metodologia wykorzystuje próbki krwi pełnej przygotowane przez ekstrakcję wytrącania białka, a następnie oczyszczanie Agilent Captiva EMR-Lipid, a następnie analizowane za pomocą potrójnej kwadrupolowej chromatografii cieczowej ze spektrometrią mas. Ta metoda zapewniła niezawodne rozwiązanie z doskonałą dokładnością oznaczania ilościowego (100 ± 5%) dla poziomów HCQ. Próbki krwi pełnej matki zostaną pobrane w czasie echokardiografii, natomiast próbki krwi pępowinowej zostaną pobrane w momencie porodu.
4. Ocena echokardiograficzna Obrazowanie mięśnia sercowego, w tym ocena GLS, zostanie przeprowadzone przed 20. tygodniem ciąży w grupie z SLE i wyjściowej grupie kontrolnej. W grupie z SLE badania obrazowe serca będą powtarzane zarówno u matek, jak i potomstwa bezpośrednio po porodzie, do 72 godzin po porodzie. Podobnie w grupach kontrolnych z APO i bez APO echokardiografia będzie wykonywana u matek i potomstwa do 72 godzin po porodzie. Echokardiogram przezklatkowy będzie wykonywany przez badacza, który nie będzie wiedział o rozpoznaniu SLE i APO matki, jak również o statusie autoprzeciwciał u matki , używając maszyny „Philips-Epiq7c”. Obrazy będą pozyskiwane zgodnie z ustalonymi wytycznymi.19 Echokardiografia będzie wykonywana przy łóżku matki i noworodka, po porodzie w centrum narodzin RVH. Warto zauważyć, że wszystkie ciężarne kobiety z SLE zarejestrowane w ramach LEGACY rodzą w RVH. Odpowiedzialny badacz przeprowadzi kompleksowe badanie echokardiograficzne matek i potomstwa w celu określenia konwencjonalnych pomiarów funkcji komór, w tym pełną ocenę 2-wymiarową (2-D) i ocenę z kolorowym przepływem Dopplera. LEVF zostanie obliczony metodą Simpsona. Odpowiedzialny badacz przeprowadzi ślepą analizę wszystkich tradycyjnych ocen echokardiograficznych. Uzyskana zostanie również trójwymiarowa (3-D) echokardiografia objętości prawej komory (RV) i lewej komory (LV). GLS będzie mierzony za pomocą oprogramowania STE 2-D i 3-D (tj. TomTec Arena). W celu oceny odkształcenia zostanie prześledzona granica wsierdzia w końcowej fazie skurczu w odpowiedniej płaszczyźnie obrazowania. Szczytowy GLS zostanie zmierzony przez oprogramowanie przy użyciu średniej z 2 kolejnych cykli pracy serca. Pomiary zostaną powtórzone dwukrotnie w celu obliczenia współczynnika korelacji wewnątrzklasowej obserwatora (ICC). Badacz na ślepo przejrzy oceny STE, aby obliczyć ICC między obserwatorami.

Analizy statystyczne

1. Wpływ APO, w którym pośredniczy łożysko, na GLS matki i noworodka (cel 1) U matek z SLE badacze porównają GLS we wczesnej ciąży i po porodzie. Badacze będą dalej porównywać GLS w SLE z i bez APO, zarówno we wczesnej ciąży, jak iw okresie poporodowym. Badacze określą również, czy GLS różni się w SLE w porównaniu z grupą kontrolną we wczesnej ciąży iw okresie poporodowym, stratyfikując status APO.

   W przypadku potomstwa badacze porównają średni GLS u dzieci urodzonych przez matki z APO w porównaniu z dziećmi urodzonymi przez matki bez APO, dokonując stratyfikacji pod kątem statusu SLE u matki. Aby porównać GLS między grupami, badacze obliczą średnią (z odchyleniem standardowym) i medianę (z rozstępem międzykwartylowym). Porównania między grupami zostaną przeprowadzone przy użyciu testu t-Studenta (dla średnich) lub testu U Manna Whitneya (dla median), w zależności od rozkładu danych.

2. Autoprzeciwciała matczyne i GLS u noworodków (cel 2) U potomstwa SLE badacze określą, czy GLS różni się u tych narażonych na autoprzeciwciała matczyne (oceniając odpowiednio anty-Ro/La i aPL) w porównaniu z potomstwem nienaświetlonym. Badacze zbadają stratyfikację według kwartyli poziomów HCQ we krwi pępowinowej. Porównania między grupami zostaną przeprowadzone przy użyciu testu t-Studenta (dla średnich) lub testu U Manna Whitneya (dla median), w zależności od rozkładu danych.

3. Związek poziomów HCQ we krwi matki i pępowinowej z GLS matki i noworodka (cel 3) W przypadku matek z SLE badacze przeprowadzą jednoczynnikową analizę regresji liniowej z GLS jako zmienną zależną i poziomami HCQ matki jako zmienną niezależną. Badacze ocenią możliwość związku krzywej J, dodając człon kwadratowy do analizy regresji i określą dobroć dopasowania dla obu modeli (z wyrazem kwadratowym i bez niego). W analizie wrażliwości badacze zbadają wpływ skumulowanej ekspozycji na lek HCQ na GLS.

   U potomstwa badacze przeprowadzą jednowymiarową analizę regresji liniowej z GLS jako zmienną zależną i poziomami HCQ pępowiny jako zmienną niezależną. Badacze ocenią również możliwość związku krzywej J, dodając człon kwadratowy do analizy regresji i określą dobroć dopasowania dla obu modeli (z wyrazem kwadratowym i bez niego). W analizie wrażliwości badacze ograniczą analizę do noworodków urodzonych przez matki z SLE bez przeciwciał anty-Ro/La i aPL. Badacze zbadają również wpływ skumulowanej ekspozycji matki na lek HCQ podczas ciąży na GLS noworodków.

4. Obliczenie mocy W oparciu o szacunki średniego GLS i odchyleń standardowych z wcześniejszych badań, proponowana wielkość próby pozwoli badaczom wykryć różnicę w średnim GLS wynoszącą co najmniej -2,2% przy porównywaniu dowolnych grup (w tym między grupami SLE z i bez APO, zakładając częstość występowania APO 30%), z mocą 0,80 i dwustronną alfa 0,05.

Badania te doprowadzą do nowatorskiego podejścia do stratyfikacji wczesnego ryzyka kobiet z SLE i potomstwa z wysokim ryzykiem CVD. Identyfikacja osób najbardziej zagrożonych ma kluczowe znaczenie dla wdrożenia strategii zapobiegawczych i optymalnego zarządzania modyfikowalnymi czynnikami ryzyka CVD. Odkrycia pomogą w wysiłkach zmierzających do opracowania narzędzia przewidywania ryzyka CVD specyficznego dla SLE, uwzględniającego historię ciąży, z wykorzystaniem danych z SLICC Inception Cohort. Ustalenie, że matczyne autoprzeciwciała są związane z subkliniczną chorobą serca u potomstwa, nie tylko zapewni wgląd w szlaki mechanistyczne, ale także umożliwi zbadanie środków terapeutycznych, takich jak HCQ, i ulepszy zarządzanie w celu zmniejszenia długoterminowego ryzyka CVD. Badanie to podkreśli znaczenie monitorowania poziomów HCQ w czasie ciąży. Ponieważ praktycznie wszystkie ciąże z SLE (oraz duża liczba ciąż z reumatoidalnym zapaleniem stawów i innymi chorobami reumatycznymi) są narażone na HCQ, to badanie dostarczy krytycznych danych, które pomogą w przeprowadzeniu przyszłych badań w kilku populacjach ciężarnych kobiet z chorobami reumatycznymi. Nowe odkrycia będą miały duże znaczenie dla innych populacji ciąż wysokiego ryzyka. Szczep mięśnia sercowego może okazać się nie tylko czułym markerem zajęcia serca, ale także potencjalnie czułą miarą wyniku, reagującą na terapię. Zatem wyniki tego badania mogą pomóc w przeprowadzeniu przyszłych badań klinicznych, a metodologia może mieć zastosowanie do oceny subklinicznego zajęcia serca w innych chorobach reumatycznych (np. twardzina układowa). Bliskie powiązania badaczy z Canadian Network for Improved Outcomes in SLE (CaNIOS) i SLICC pozwolą badaczowi przewodzić w kraju i za granicą w ustanawianiu dalszych badań w celu poprawy wyników reprodukcyjnych i sercowo-naczyniowych w SLE.