No centro da questão - ecocardiografia de rastreamento de manchas em mães lúpicas e seus descendentes

As mulheres com LES têm um alto risco de resultados adversos da gravidez (APO) mediados pela placenta, incluindo hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia, eclâmpsia, recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG), descolamento prematuro da placenta e natimorto. Supõe-se que altos níveis de fatores antiangiogênicos circulantes, micropartículas placentárias e outros mediadores solúveis causem disfunção endotelial e levem a doenças cardiovasculares (DCV) em mulheres com APO. Em mulheres com LES, a DCV é a principal causa de morte, respondendo por quase metade de todas as mortes. Até agora, os estudos não conseguiram identificar a causa do aumento da DCV em mulheres com LES, apesar de contabilizar a atividade da doença, danos e medicamentos do LES . Dada a enorme carga de DCV no LES, é incompreensível que ninguém tenha, até o momento, examinado de forma abrangente a relação entre APO e risco de DCV em mulheres com LES.

É importante ressaltar que a prole de mães com complicações mediadas pela placenta também apresenta um risco aumentado de DCV e, na prole com LES, a exposição intrauterina a autoanticorpos maternos pode contribuir ainda mais para o aumento do risco de DCV.

A hidroxicloroquina (HCQ), o principal medicamento no tratamento do LES, pode prevenir o agravamento do LES durante a gravidez e reduz o risco de APO. No entanto, a HCQ pode apresentar cardiotoxicidade. A dosagem de HCQ é feita por peso, mas surpreendentemente, o monitoramento do nível da droga é quase inexistente no Canadá, embora seja cada vez mais defendido pelos principais formadores de opinião nos EUA e na Europa. A falta de monitoramento do nível de medicamento é particularmente preocupante durante a gravidez, dados os riscos potenciais para a mãe e o bebê para resultados adversos relacionados a subdosagem ou superdosagem. A incidência e a prevalência da cardiotoxicidade da HCQ não são conhecidas e é provável que seja uma complicação subdiagnosticada, pois os pacientes não são sistematicamente rastreados. Além disso, os dados são urgentemente necessários para abordar a segurança cardíaca em recém-nascidos expostos a HCQ.

Para avaliar a função cardíaca (ou seja, contração e relaxamento do miocárdio), os investigadores usarão tensão longitudinal global (GLS) medida por ecocardiografia de rastreamento de manchas (STE). GLS tem valor prognóstico superior às medidas convencionais, como a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (LVEF) para prever eventos cardíacos adversos importantes e fornece informações prognósticas incrementais além das ferramentas tradicionais de estratificação de risco cardiovascular. Além disso, o GLS avaliado por STE detectou de forma mais consistente alterações miocárdicas precoces durante a terapia e parece ser a melhor medida de cardiotoxicidade precoce de drogas, prevendo futura redução na FEVE ou insuficiência cardíaca.

Os investigadores testarão a hipótese de que mulheres com LES com APO têm maior frequência de sobrecarga miocárdica prejudicada do que mulheres com LES sem APO. Os investigadores também avaliarão a hipótese de que a exposição a autoanticorpos maternos durante a gravidez (isto é, anti-Ro/La e aPL) está associada a uma tensão miocárdica prejudicada em neonatos (versus neonatos não expostos). Outra hipótese é que os níveis de HCQ maternos e do cordão correlacionam-se com a tensão miocárdica prejudicada em mães e recém-nascidos, respectivamente, possivelmente seguindo uma relação de curva J (ou seja, níveis mais baixos de HCQ falhando em ser cardioprotetores contra autoanticorpos maternos e níveis mais altos de HCQ levando à cardiotoxicidade).

Objetivos primários: Usando STE, os investigadores irão: 1) Avaliar o impacto das complicações mediadas pela placenta na tensão miocárdica materna e neonatal, 2) Determinar o efeito dos autoanticorpos maternos na tensão miocárdica neonatal, 3) Avaliar se os níveis de HCQ maternos e da medula são associada com sobrecarga miocárdica materna e neonatal.

Resultados principais: Os investigadores desenvolverão: 1) Abordagens inovadoras de estratificação de risco para DCV em mulheres com LES, 2) Novas ferramentas para identificar envolvimento cardíaco subclínico em filhos expostos in utero a APO, autoanticorpos maternos e/ou HCQ, 3) HCQ estratégias de triagem de cardiotoxicidade em mulheres e filhos com LES e 4) Novas abordagens de monitoramento de medicamentos terapêuticos para eficácia e segurança de HCQ na gravidez. Além disso, o conhecimento adquirido por este estudo permitirá que um investigador avalie ainda mais os efeitos da APO em outras gestações de alto risco.

Métodos:

1. Pacientes com LES No momento da visita inicial do Lupus in preGnAnCY (LEGACY) Biobank, o investigador recrutará 30 mulheres grávidas com LES, sem história prévia de APO mediada pela placenta e sem DCV, hipertensão e doenças cardiovasculares pré-existentes. diabetes gestacional, que formarão o "grupo LES". LEGACY inclui todas as gestações únicas intrauterinas, antes da 16ª semana gestacional em mulheres com LES, de 18 a 45 anos, independentemente das manifestações da doença do LES, nível de atividade da doença e exposição a medicamentos. Na linha de base, o investigador coleta dados detalhados sobre dados demográficos maternos, história obstétrica, comorbidades, estilos de vida, atividade do LES e medidas de danos, bem como medicamentos, incluindo informações detalhadas sobre o uso de HCQ. O LEGACY também mede dados sobre parâmetros clínicos relevantes (por exemplo, pressão arterial, proporção aleatória de proteína/creatinina na urina, etc) e autoanticorpos maternos (p. aPL, anti-Ro/La). Além disso, as amostras (soro, plasma, DNA) são biobancadas no Research Institute of McGill University Health Centre. As pacientes são reavaliadas pelo investigador no 2º (entre 20-24 semanas) e 3º (entre 30-34 semanas) trimestres, bem como no pós-parto (8-12 semanas após o parto). Nessas visitas, as informações clínicas são atualizadas e a ocorrência de APO mediada pela placenta é verificada de acordo com as definições internacionais aceitas.
2. Pacientes sem LES Os investigadores recrutarão 3 grupos de mulheres sem LES com gravidez única, sem DCV preexistente, hipertensão, diabetes não gestacional, nem história prévia de APO mediada pela placenta e pareados 1:1 em idade e etnia com mulheres com LES . O primeiro grupo, o "grupo controle de linha de base", consistirá de 30 mulheres grávidas com menos de 16 semanas de gestação recrutadas durante a consulta do primeiro trimestre na clínica obstétrica do Royal Victoria Hospital (RVH). Os investigadores também identificarão 30 mulheres com APO mediada pela placenta, bem como 30 mulheres sem qualquer APO mediada pela placenta na admissão para vigilância, parto e/ou durante o pós-parto imediato no centro de parto RVH. Essas mulheres constituirão, respectivamente, o "grupo controle com APO" e o "grupo controle sem APO". Para todos os indivíduos sem LES, os investigadores obterão dados sobre dados demográficos maternos, história obstétrica, comorbidades, estilos de vida, medicamentos e parâmetros clínicos, da mesma forma que para os indivíduos LEGACY. Um especialista em medicina obstétrica tem fácil acesso a indivíduos não LES potencialmente elegíveis e facilitará o recrutamento. Apesar da pandemia, os investigadores não prevêem problemas no recrutamento de pacientes grávidas com LES e não LES, pois o atendimento pré-natal e as hospitalizações para o parto são serviços médicos essenciais mantidos mesmo no pior momento da pandemia. Mulheres grávidas com LES são altamente motivadas para participar de projetos de pesquisa (por exemplo, A taxa de participação do LEGADO é de 97%). Os investigadores acomodarão os sujeitos agendando avaliações com consultas de rotina para grávidas. Medidas estritas de segurança serão implementadas para minimizar o risco de COVID-19 nosocomial.
3. Níveis de HCQ em mães e filhos Conforme mencionado anteriormente, um membro importante da equipe já desenvolveu e está em processo de validação de um método para análise quantitativa de HCQ em sangue total (detalhes em www.agilent.com). Uma vez validado, esse método passará pelo processo regulatório para sua plena implantação clínica e aprovação para monitoramento de medicamentos terapêuticos. Resumindo, essa nova metodologia usa amostras de sangue total preparadas por extração por precipitação de proteínas, seguida de limpeza Agilent Captiva EMR-Lipid e, em seguida, analisadas por cromatografia líquida quadrupolo tripla e espectrometria de massa. Este método forneceu uma solução confiável com excelente precisão de quantificação (100±5%) para os níveis de HCQ. Amostras de sangue total materno serão coletadas no momento da ecocardiografia, enquanto amostras de sangue de cordão serão obtidas no momento do parto.
4. Avaliação ecocardiográfica Imagens miocárdicas, incluindo avaliação GLS, serão realizadas em menos de 20 semanas de gestação no LES e no grupo de controle basal. No grupo LES, as imagens cardíacas serão repetidas tanto nas mães quanto nos filhos no pós-parto imediato, até 72 horas após o parto. Da mesma forma, nos grupos controle com e sem APO, a ecocardiografia será realizada em mães e filhos até 72 horas pós-parto. O ecocardiograma transtorácico será feito por um investigador, que será cego para os diagnósticos de LES e APO maternos, bem como para o status de autoanticorpos maternos , usando uma máquina "Philips-Epiq7c". As imagens serão obtidas de acordo com as diretrizes estabelecidas.19 A ecocardiografia será realizada à beira do leito em mães e recém-nascidos, após o parto no centro de parto RVH. É importante observar que todas as mulheres grávidas com LES inscritas no LEGACY dão à luz no RVH. O investigador responsável realizará um exame ecocardiográfico abrangente das mães e filhos para determinar as medidas convencionais da função ventricular, incluindo uma avaliação completa bidimensional (2-D) e Doppler de fluxo colorido. A FEVF será calculada pelo método de Simpson. Um investigador responsável realizará uma revisão cega de todas as avaliações ecocardiográficas tradicionais. A ecocardiografia tridimensional (3-D) dos volumes do ventrículo direito (VD) e do ventrículo esquerdo (VE) também será adquirida. O GLS será medido usando um software 2-D e 3-D STE (ou seja, Arena TomTec). Para avaliação do strain, a borda endocárdica será traçada, no final da sístole no plano de imagem apropriado. O GLS de pico será medido pelo software usando uma média de 2 ciclos cardíacos consecutivos. As medidas serão repetidas duas vezes para cálculo do coeficiente de correlação intraclasse (ICC) intraobservador. Um investigador revisará cegamente as avaliações STE para calcular o ICC interobservador.

análise estatística

1. Impacto da APO mediada pela placenta no GLS materno e neonatal (objetivo 1) Em mães com LES, os investigadores irão comparar o GLS no início da gravidez versus o pós-parto. Os investigadores irão comparar GLS em LES com e sem APO, tanto no início da gravidez quanto no pós-parto. Os investigadores também determinarão se GLS é diferente em LES versus controles no início da gravidez e no pós-parto, estratificando para o status APO.

   Na prole, os investigadores irão comparar o GLS médio em crianças nascidas de mães com APO versus aquelas nascidas de mães sem APO, estratificando para o status de LES materno. Para comparar o GLS entre os grupos, os investigadores calcularão a média (com desvio padrão) e a mediana (com intervalo interquartílico). As comparações entre os grupos serão realizadas usando o teste t de Student (para médias) ou o teste U de Mann Whitney (para medianas), dependendo da distribuição dos dados.

2. Autoanticorpos maternos e GLS neonatal (objetivo 2) Na prole com LES, os investigadores determinarão se a GLS difere entre aqueles expostos a autoanticorpos maternos (avaliando respectivamente anti-Ro/La e aPL) versus prole não exposta. Os investigadores irão explorar a estratificação por quartis dos níveis de HCQ no cordão umbilical. As comparações entre os grupos serão realizadas usando o teste t de Student (para médias) ou o teste U de Mann Whitney (para medianas), dependendo da distribuição dos dados.

3. Associação dos níveis de HCQ materno e do cordão umbilical com GLS materno e neonatal (objetivo 3) Em mães com LES, os investigadores realizarão uma análise de regressão linear univariada com GLS como variável dependente e níveis maternos de HCQ como variável independente. Os investigadores avaliarão a possibilidade de uma relação de curva J adicionando um termo quadrático à análise de regressão e determinarão a qualidade do ajuste para ambos os modelos (com e sem termo quadrático). Em uma análise de sensibilidade, os investigadores explorarão o efeito da exposição cumulativa ao medicamento HCQ no GLS.

   Na descendência, os investigadores realizarão uma análise de regressão linear univariada com GLS como a variável dependente e os níveis de HCQ no cordão como a variável independente. Os investigadores também avaliarão a possibilidade de uma relação de curva J adicionando um termo quadrático à análise de regressão e determinarão a qualidade do ajuste para ambos os modelos (com e sem termo quadrático). Em uma análise de sensibilidade, os investigadores irão restringir a análise a neonatos nascidos de mães com LES sem anticorpos anti-Ro/La e aPL. Os pesquisadores também explorarão o impacto da exposição materna cumulativa ao medicamento HCQ durante a gravidez no GLS neonatal.

4. Cálculo de poder Com base em estimativas de GLS médio e desvios padrão de estudos anteriores, o tamanho da amostra proposto permitirá que os investigadores detectem uma diferença no GLS médio de pelo menos -2,2% ao comparar quaisquer grupos (incluindo entre grupos de LES com e sem APO, assumindo uma incidência de APO de 30%), com potência de 0,80 e alfa bilateral de 0,05.

Esta pesquisa levará a uma nova abordagem para a estratificação de risco precoce de mulheres com LES e filhos com alto risco de DCV. Identificar aqueles com maior risco é fundamental para implementar estratégias preventivas e gerenciamento ideal de fatores de risco cardiovasculares modificáveis. As descobertas informarão os esforços para desenvolver uma ferramenta de previsão de risco de DCV específica para LES, considerando o histórico de gravidez, usando dados da coorte de início do SLICC. A determinação de que os autoanticorpos maternos estão associados à doença cardíaca subclínica na prole não apenas oferecerá informações sobre as vias mecanicistas, mas também oferecerá a oportunidade de examinar agentes terapêuticos, como HCQ, e melhorar o gerenciamento para reduzir o risco de DCV a longo prazo. Este estudo destacará a importância de monitorar os níveis de HCQ na gravidez. Como praticamente todas as gestações com LES (e um grande número de gestações com artrite reumatóide e outras doenças reumáticas) são expostas à HCQ, este estudo fornecerá dados críticos para informar a condução de estudos futuros em várias populações de mulheres grávidas com doenças reumáticas. As novas descobertas serão altamente relevantes para outras populações de gravidez de alto risco. A tensão miocárdica pode provar não apenas ser um marcador sensível de envolvimento cardíaco, mas também uma medida de resultado potencialmente sensível, responsiva à terapia. Assim, os resultados deste estudo podem ajudar na condução de futuros ensaios clínicos e a metodologia pode ser aplicável à avaliação do envolvimento cardíaco subclínico em outras doenças reumáticas (por exemplo, esclerose sistêmica). Os estreitos vínculos dos investigadores com a Canadian Network for Improved Outcomes in SLE (CaNIOS) e SLICC permitirão que o investigador lidere o caminho nacional e internacionalmente no estabelecimento de estudos adicionais para melhorar os resultados reprodutivos e cardiovasculares no SLE.