V srdci věci – Echokardiografie se sledováním skvrn u matek s lupusem a jejich potomků

Ženy se SLE mají vysoké riziko placentou zprostředkovaných nepříznivých těhotenských výsledků (APO), včetně gestační hypertenze, preeklampsie, eklampsie, novorozenců malých vzhledem ke gestačnímu věku (SGA), abrupce placenty a mrtvého porodu. Předpokládá se, že vysoké hladiny cirkulujících antiangiogenních faktorů, placentárních mikročástic a dalších rozpustných mediátorů způsobují endoteliální dysfunkci a vedou ke kardiovaskulárním onemocněním (CVD) u žen s APO. U žen se SLE je KVO hlavní příčinou úmrtí a představuje téměř polovinu všech úmrtí. Doposud nebyly studie schopny identifikovat příčinu zvýšené KVO u žen se SLE, a to navzdory aktivitě, poškození a lékům SLE. . Vzhledem k obrovské zátěži KVO u SLE je nepochopitelné, že dosud nikdo komplexně nezkoumal vztah mezi APO a rizikem KVO u žen se SLE.

Důležité je, že potomci matek s komplikacemi zprostředkovanými placentou mají také zvýšené riziko KVO a u potomků se SLE může expozice mateřským autoprotilátkám in utero dále přispívat ke zvýšenému riziku KVO.

Hydroxychlorochin (HCQ), základní lék v léčbě SLE, může zabránit vzplanutí SLE během těhotenství a snižuje riziko APO. HCQ však může představovat kardiotoxicitu. Dávkování HCQ se provádí podle hmotnosti, ale překvapivě v Kanadě téměř neexistuje monitorování hladiny drog, ačkoli je stále více prosazováno klíčovými vůdci veřejného mínění v USA a Evropě. Nedostatek monitorování hladiny léku je zvláště znepokojující během těhotenství, vzhledem k potenciálním rizikům pro matku a dítě z důvodu nepříznivých výsledků souvisejících s nedostatečným nebo možným předávkováním. Výskyt a prevalence HCQ kardiotoxicity nejsou známy a pravděpodobně se jedná o nedostatečně diagnostikovanou komplikaci, protože pacienti nejsou systematicky vyšetřováni. Kromě toho jsou naléhavě zapotřebí údaje k řešení kardiální bezpečnosti u novorozenců vystavených HCQ.

K posouzení srdeční funkce (tj. kontrakce a relaxace myokardu) budou vyšetřovatelé používat globální podélné napětí (GLS) měřené pomocí speckle tracking echocardiography (STE). GLS má lepší prognostickou hodnotu než konvenční měření, jako je ejekční frakce levé komory (LVEF), pro predikci závažných nežádoucích srdečních příhod a poskytuje přírůstkové prognostické informace nad rámec tradičních nástrojů stratifikace rizika KVO. Navíc GLS hodnocená pomocí STE nejkonzistentněji detekovala časné změny myokardu během terapie a zdá se, že je nejlepším měřítkem časné lékové kardiotoxicity, která předpovídá budoucí snížení LVEF nebo srdečního selhání.

Vyšetřovatelé budou testovat hypotézu, že ženy se SLE s APO mají vyšší frekvenci poškození myokardu oproti ženám se SLE bez APO. Vyšetřovatelé také vyhodnotí hypotézu, že expozice mateřským autoprotilátkám během těhotenství (tj. anti-Ro/La a aPL) je spojena se zhoršenou zátěží myokardu u novorozenců (oproti neexponovaným novorozencům). Další hypotézou je, že hladiny HCQ u matky a pupečníku korelují se zhoršenou zátěží myokardu u matek a novorozenců, potenciálně po vztahu J-křivky (tj. nižší hladiny HCQ, které nejsou kardioprotektivní proti mateřským autoprotilátkám a vyšší hladiny HCQ vedoucí ke kardiotoxicitě).

Primární cíle: Pomocí STE vyšetřovatelé: 1) zhodnotí dopad komplikací zprostředkovaných placentou na mateřskou a neonatální zátěž myokardu, 2) určí účinek mateřských autoprotilátek na neonatální zátěž myokardu, 3) zhodnotí, zda jsou hladiny HCQ u matky a pupečníku spojené s mateřským a novorozeneckým kmenem myokardu.

Primární výstupy: Výzkumníci vyvinou: 1) inovativní přístupy k stratifikaci rizika pro KVO u žen se SLE, 2) nové nástroje pro identifikaci subklinického srdečního postižení u potomků vystavených in utero APO, mateřským autoprotilátkám a/nebo HCQ, 3) HCQ strategie screeningu kardiotoxicity u žen a potomků se SLE a 4) nových terapeutických přístupů k monitorování účinnosti a bezpečnosti HCQ v těhotenství. Kromě toho poznatky získané touto studií umožní zkoušejícímu dále posoudit účinky APO u jiných vysoce rizikových těhotenství.

Metody:

1. Pacientky se SLE V době základní návštěvy Biobanky s lupusem v těhotenství (DĚDITELSTVÍ) výzkumník přijme 30 těhotných žen se SLE, bez předchozí anamnézy placentou zprostředkované APO a bez preexistujícího KVO, hypertenze a non- těhotenskou cukrovku, která bude tvořit „skupinu SLE“. LEGACY zahrnuje všechna intrauterinní jednočetná těhotenství před 16. gestačním týdnem u žen se SLE ve věku 18–45 let, bez ohledu na projevy onemocnění SLE, úroveň aktivity onemocnění a expozici lékům. Na začátku výzkumník shromažďuje podrobné údaje o demografii matek, porodnické anamnéze, komorbiditách, životním stylu, aktivitě SLE a škodách, jakož i lécích, včetně podrobných informací o užívání HCQ. LEGACY také měří údaje o relevantních klinických parametrech (např. krevní tlak, náhodný poměr protein/kreatinin v moči atd.) a mateřské autoprotilátky (např. aPL, anti-Ro/La). Kromě toho jsou vzorky (sérum, plazma, DNA) ukládány do biobanky ve Výzkumném ústavu zdravotního střediska McGill University. Pacientky jsou vyšetřovatelem znovu posouzeny ve 2. (mezi 20-24 týdnem) a 3. (mezi 30-34 týdnem) trimestru, stejně jako v poporodním období (8-12 týdnů po porodu). Při těchto návštěvách se aktualizují klinické informace a zjišťuje se výskyt placentou zprostředkovaného APO podle uznávaných mezinárodních definic.
2. Pacientky bez SLE Vyšetřovatelé přijmou 3 skupiny žen bez SLE s jednočetným těhotenstvím, bez preexistujícího KVO, hypertenze, negestačního diabetu nebo předchozí anamnézy placentou zprostředkovaného APO a odpovídající 1:1 podle věku a etnického původu k ženám se SLE . První skupina, "základní kontrolní skupina", se bude skládat z 30 těhotných žen v méně než 16 gestačních týdnech přijatých během jejich návštěvy v prvním trimestru na porodnické klinice Royal Victoria Hospital (RVH). Vyšetřovatelé také identifikují 30 žen s placentou zprostředkovaným APO a 30 žen bez jakéhokoli placentou zprostředkovaného APO při přijetí k dohledu, porodu a/nebo během bezprostředně po porodu v porodním centru RVH. Tyto ženy budou tvořit „kontrolní skupinu s APO" a „kontrolní skupinu bez APO". U všech subjektů bez SLE výzkumníci získají údaje o demografii matek, porodnické anamnéze, komorbiditách, životním stylu, lécích a klinických parametrech, podobně jako u subjektů LEGACY. Specialista na porodnictví má snadný přístup k potenciálně způsobilým subjektům bez SLE a usnadní nábor. Navzdory pandemii vyšetřovatelé nepředpokládají problémy při náboru těhotných pacientek se SLE a non-SLE, protože prenatální péče a hospitalizace kvůli porodu jsou základními lékařskými službami udržovanými i v nejhorší době pandemie. Těhotné ženy se SLE jsou vysoce motivovány k účasti na výzkumných projektech (např. Míra účasti LEGACY je 97 %). Vyšetřovatelé vyhoví subjektům tím, že naplánují hodnocení s rutinními těhotenskými návštěvami. Budou zavedena přísná bezpečnostní opatření, aby se minimalizovalo riziko nozokomiálního COVID-19.
3. Hladiny HCQ u matek a potomků Jak již bylo zmíněno, klíčový člen týmu již vyvinul a ověřuje metodu pro kvantitativní analýzu HCQ plné krve (podrobnosti na www.agilent.com). Po validaci tato metoda projde regulačním procesem pro její plnou klinickou implantaci a schválení pro terapeutické monitorování léčiv. Stručně řečeno, tato nová metodika používá vzorky plné krve připravené extrakcí srážení proteinů s následným čištěním Agilent Captiva EMR-Lipid a poté analyzované hmotnostní spektrometrií s trojitým kvadrupólem kapalinové chromatografie. Tato metoda poskytla spolehlivé řešení s vynikající přesností kvantifikace (100±5 %) pro hladiny HCQ. Vzorky plné krve matky budou odebrány v době echokardiografie, zatímco vzorky pupečníkové krve budou odebrány v době porodu.
4. Echokardiografické vyšetření Zobrazování myokardu, včetně hodnocení GLS, bude provedeno v méně než 20. gestačním týdnu u SLE a základní kontrolní skupiny. Ve skupině SLE bude srdeční zobrazení opakováno jak u matek, tak u potomků bezprostředně po porodu, až 72 hodin po porodu. Podobně v kontrolních skupinách s a bez APO bude echokardiografie prováděna u matek a potomků do 72 hodin po porodu. Transtorakální echokardiogram bude proveden zkoušejícím, který bude zaslepený vůči mateřským SLE a APO diagnózám, stejně jako stavu mateřských autoprotilátek , pomocí stroje "Philips-Epiq7c". Obrázky budou získány podle stanovených pokynů.19 Echokardiografie bude prováděna u lůžka u matek a novorozenců po porodu v porodnici RVH. Je třeba poznamenat, že všechny těhotné ženy se SLE zařazené do LEGACY porodí v RVH. Pověřený vyšetřovatel provede komplexní echokardiografické vyšetření matek a potomků, aby určil konvenční měření komorové funkce, včetně kompletního 2-rozměrného (2-D) a barevného dopplerovského hodnocení. LEVF bude vypočítána pomocí Simpsonovy metody. Odpovědný vyšetřovatel provede slepou kontrolu všech tradičních echokardiografických vyšetření. Bude také pořízena 3-rozměrná (3-D) echokardiografie objemů pravé komory (RV) a levé komory (LV). GLS se bude měřit pomocí 2-D a 3-D STE softwaru (tj. TomTec Arena). Pro hodnocení napětí bude endokardiální hranice vytyčena na konci systoly v příslušné zobrazovací rovině. Vrchol GLS bude měřen softwarem za použití průměru 2 po sobě jdoucích srdečních cyklů. Měření budou opakována dvakrát pro výpočet intra-observer intraclass korelačního koeficientu (ICC). Vyšetřovatel slepě přezkoumá hodnocení STE, aby vypočítal ICC mezi pozorovateli.

Statistické analýzy

1. Vliv placentou zprostředkované APO na mateřskou a neonatální GLS (cíl 1) U matek se SLE budou výzkumníci porovnávat GLS v časném těhotenství a po porodu. Vyšetřovatelé budou dále porovnávat GLS u SLE s a bez APO, a to jak v časném těhotenství, tak v poporodním období. Vyšetřovatelé také určí, zda se GLS liší u SLE oproti kontrolám v časném těhotenství a po porodu, přičemž se stratifikuje podle stavu APO.

   U potomků budou vyšetřovatelé porovnávat střední hodnotu GLS u dětí narozených matkám s APO oproti dětem narozeným matkám bez APO, stratifikujíce podle mateřského stavu SLE. Pro srovnání GLS mezi skupinami výzkumníci vypočítají průměr (se standardní odchylkou) a medián (s interkvartilním rozmezím). Porovnání mezi skupinami bude provedeno buď pomocí Studentova t-testu (pro průměry) nebo Mann Whitney U testu (pro mediány), v závislosti na distribuci dat.

2. Mateřské autoprotilátky a neonatální GLS (cíl 2) U potomků se SLE vyšetřovatelé určí, zda se GLS liší mezi těmi, kteří byli vystaveni mateřským autoprotilátkám (posuzující respektive anti-Ro/La a aPL) oproti neexponovaným potomkům. Výzkumníci prozkoumají stratifikaci podle kvartilů hladin HCQ v pupečníkové krvi. Porovnání mezi skupinami bude provedeno buď pomocí Studentova t-testu (pro průměry) nebo Mann Whitney U testu (pro mediány), v závislosti na distribuci dat.

3. Asociace hladin HCQ v mateřské a pupečníkové krvi s mateřskou a neonatální GLS (cíl 3) U matek se SLE provedou výzkumníci jednorozměrnou lineární regresní analýzu s GLS jako závislou proměnnou a hladinami HCQ u matky jako nezávislou proměnnou. Vyšetřovatelé posoudí možnost vztahu J-křivky přidáním kvadratického členu k regresní analýze a určí dobrou shodu pro oba modely (s kvadratickým členem a bez něj). V analýze citlivosti vyšetřovatelé prozkoumají účinek kumulativní expozice léku HCQ na GLS.

   U potomků vyšetřovatelé provedou jednorozměrnou lineární regresní analýzu s GLS jako závislou proměnnou a hladinami HCQ v míše jako nezávislou proměnnou. Vyšetřovatelé také posoudí možnost vztahu J-křivky přidáním kvadratického členu do regresní analýzy a určí dobrou shodu pro oba modely (s kvadratickým členem a bez něj). Při analýze citlivosti vyšetřovatelé omezí analýzu na novorozence narozené matkám se SLE bez anti-Ro/La a aPL protilátek. Vyšetřovatelé budou také zkoumat dopad kumulativní expozice mateřského léku HCQ během těhotenství na neonatální GLS.

4. Výpočet výkonu Na základě odhadů průměrné GLS a standardních odchylek z předchozích studií umožní navrhovaná velikost vzorku výzkumníkům detekovat rozdíl v průměrné GLS alespoň -2,2 % při porovnávání jakýchkoli skupin (včetně mezi skupinami SLE s a bez APO, za předpokladu výskytu APO 30 %), s mocninou 0,80 a 2-stranným alfa 0,05.

Tento výzkum povede k novému přístupu k časné rizikové stratifikaci žen se SLE a potomků s vysokým rizikem KVO. Identifikace těch, kteří jsou nejvíce ohroženi, je zásadní pro zavedení preventivních strategií a optimálního řízení ovlivnitelných rizikových faktorů KVO. Zjištění budou podkladem pro úsilí vyvinout nástroj pro predikci rizika KVO specifického pro SLE, který zohledňuje anamnézu těhotenství, s využitím údajů ze vstupní kohorty SLICC. Zjištění, že mateřské autoprotilátky jsou spojeny se subklinickým srdečním onemocněním u potomků, nabídne nejen pohled do mechanistických drah, ale nabídne příležitost prozkoumat terapeutické látky, jako je HCQ, a zlepšit léčbu s cílem snížit dlouhodobé riziko KVO. Tato studie podtrhne důležitost sledování hladin HCQ v těhotenství. Vzhledem k tomu, že prakticky všechna těhotenství se SLE (a velký počet revmatoidní artritidy a jiných těhotenství s revmatickým onemocněním) jsou vystavena HCQ, tato studie poskytne kritická data pro provedení budoucích studií u několika populací těhotných žen s revmatickým onemocněním. Nové poznatky budou vysoce relevantní pro další populace s vysokým rizikem těhotenství. Zátěž myokardu se může ukázat nejen jako citlivý marker srdečního postižení, ale také jako potenciálně citlivá výsledná míra reagující na terapii. Zjištění z této studie by tedy mohla pomoci při provádění budoucích klinických studií a metodika by mohla být použitelná pro hodnocení subklinického srdečního postižení u jiných revmatických onemocnění (např. systémová skleróza). Úzké propojení vyšetřovatelů s kanadskou sítí pro zlepšené výsledky u SLE (CaNIOS) a SLICC umožní výzkumníkovi stát se lídrem na národní i mezinárodní úrovni při zavádění dalších studií ke zlepšení reprodukčních a kardiovaskulárních výsledků u SLE.