En el meollo del asunto: ecocardiografía de seguimiento de manchas en madres con lupus y sus hijos

Las mujeres con LES tienen un alto riesgo de resultados adversos del embarazo (APO) mediados por la placenta, que incluyen hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia, recién nacido pequeño para la edad gestacional (SGA), desprendimiento de placenta y muerte fetal. Se plantea la hipótesis de que los altos niveles de factores antiangiogénicos circulantes, micropartículas placentarias y otros mediadores solubles causan disfunción endotelial y conducen a enfermedades cardiovasculares (ECV) en mujeres con APO. En mujeres con LES, la ECV es la principal causa de muerte y representa casi la mitad de todas las muertes. Hasta ahora, los estudios no han podido identificar la causa del aumento de ECV en mujeres con LES, a pesar de tener en cuenta la actividad de la enfermedad, el daño y los medicamentos del LES . Dada la enorme carga de ECV en el LES, es increíble que nadie, hasta la fecha, haya examinado exhaustivamente la relación entre la APO y el riesgo de ECV en las mujeres con LES.

Es importante destacar que los hijos de madres con complicaciones mediadas por la placenta también tienen un mayor riesgo de ECV y en los hijos con LES, la exposición intrauterina a los autoanticuerpos maternos podría contribuir aún más a un mayor riesgo de ECV.

La hidroxicloroquina (HCQ), el fármaco fundamental en el tratamiento del LES, puede prevenir los brotes de LES durante el embarazo y reduce el riesgo de APO. Sin embargo, HCQ puede presentar cardiotoxicidad. La dosificación de HCQ se realiza por peso, pero, sorprendentemente, el control del nivel de fármaco es casi inexistente en Canadá, aunque los principales líderes de opinión de EE. UU. y Europa lo defienden cada vez más. La falta de control del nivel del fármaco es especialmente preocupante durante el embarazo, dados los riesgos potenciales para la madre y el bebé de resultados adversos relacionados con una sobredosis o una sobredosificación potencial. La incidencia y la prevalencia de la cardiotoxicidad por HCQ no se conocen y es probable que sea una complicación infradiagnosticada ya que los pacientes no son examinados sistemáticamente. Además, se necesitan con urgencia datos para abordar la seguridad cardíaca en los recién nacidos expuestos a HCQ.

Para evaluar la función cardíaca (es decir, la contracción y relajación del miocardio), los investigadores utilizarán la tensión longitudinal global (GLS) medida mediante ecocardiografía de seguimiento de manchas (STE). GLS tiene un valor pronóstico superior a las medidas convencionales como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) para predecir eventos cardíacos adversos importantes y proporciona información pronóstica incremental más allá de las herramientas tradicionales de estratificación del riesgo de ECV. Además, GLS evaluado por STE ha detectado cambios miocárdicos tempranos de manera más consistente durante la terapia y parece ser la mejor medida de la cardiotoxicidad temprana del fármaco, prediciendo una reducción futura en la FEVI o insuficiencia cardíaca.

Los investigadores probarán la hipótesis de que las mujeres con LES y APO tienen una mayor frecuencia de tensión miocárdica alterada en comparación con las mujeres con LES y sin APO. Los investigadores también evaluarán la hipótesis de que la exposición a autoanticuerpos maternos durante el embarazo (es decir, anti-Ro/La y aPL) se asocia con tensión miocárdica alterada en los recién nacidos (frente a los recién nacidos no expuestos). Otra hipótesis es que los niveles de HCQ materno y del cordón se correlacionan con tensión miocárdica alterada en madres y recién nacidos respectivamente, siguiendo potencialmente una relación de curva J (es decir, niveles más bajos de HCQ que no son cardioprotectores contra los autoanticuerpos maternos y niveles más altos de HCQ que conducen a la cardiotoxicidad).

Objetivos principales: Usando STE, los investigadores: 1) Evaluarán el impacto de las complicaciones mediadas por la placenta en la tensión miocárdica materna y neonatal, 2) Determinarán el efecto de los autoanticuerpos maternos en la tensión miocárdica neonatal, 3) Evaluarán si los niveles de HCQ maternos y del cordón son asociado con tensión miocárdica materna y neonatal.

Entregables primarios: Los investigadores desarrollarán: 1) Enfoques innovadores de estratificación de riesgo para ECV en mujeres con LES, 2) Nuevas herramientas para identificar compromiso cardíaco subclínico en descendientes expuestos en el útero a APO, autoanticuerpos maternos y/o HCQ, 3) HCQ estrategias de detección de cardiotoxicidad en mujeres con LES y descendencia, y 4) Nuevos enfoques de monitoreo de fármacos terapéuticos para la eficacia y seguridad de HCQ en el embarazo. Además, el conocimiento adquirido por este estudio permitirá a un investigador evaluar más a fondo los efectos de APO en otros embarazos de alto riesgo.

Métodos:

1. Pacientes con LES En el momento de la visita inicial del Biobanco Lupus in PregnaCY (LEGACY), el investigador reclutará a 30 mujeres embarazadas con LES, sin antecedentes previos de APO mediada por la placenta y sin ECV preexistente, hipertensión y no diabetes gestacional, que formarán el "grupo LES". LEGACY incluye todos los embarazos intrauterinos de feto único, antes de la semana 16 de gestación en mujeres con LES, de 18 a 45 años, independientemente de las manifestaciones de la enfermedad de LES, el nivel de actividad de la enfermedad y la exposición a medicamentos. Al inicio, el investigador recopila datos detallados sobre la demografía materna, el historial obstétrico, las comorbilidades, los estilos de vida, la actividad del LES y las medidas de daño, así como los medicamentos, incluida información detallada sobre el uso de HCQ. LEGACY también mide datos sobre parámetros clínicos relevantes (p. presión arterial, índice aleatorio de proteína/creatinina en orina, etc.) y autoanticuerpos maternos (p. aPL, anti-Ro/La). Además, las muestras (suero, plasma, ADN) se almacenan en biobancos en el Instituto de Investigación del Centro de Salud de la Universidad McGill. Las pacientes son reevaluadas por el investigador en el segundo trimestre (entre 20-24 semanas) y tercer trimestre (entre 30-34 semanas), así como en el posparto (8-12 semanas después del parto). En estas visitas, se actualiza la información clínica y se determina la ocurrencia de APO mediada por placenta de acuerdo con las definiciones internacionales aceptadas.
2. Pacientes sin LES Los investigadores reclutarán 3 grupos de mujeres sin LES con un embarazo único, sin enfermedad cardiovascular preexistente, hipertensión, diabetes no gestacional ni antecedentes de APO mediada por placenta y emparejadas 1:1 en edad y etnia con mujeres con LES . El primer grupo, el "grupo de referencia de control", consistirá en 30 mujeres embarazadas con menos de 16 semanas de gestación reclutadas durante su visita del primer trimestre en la clínica obstétrica del Royal Victoria Hospital (RVH). Los investigadores también identificarán a 30 mujeres con APO mediada por placenta, así como a 30 mujeres sin APO mediada por placenta al momento de la admisión para vigilancia, parto y/o durante el posparto inmediato en el centro de maternidad de RVH. Estas mujeres constituirán respectivamente el "grupo de control con APO" y el "grupo de control sin APO". Para todos los sujetos sin LES, los investigadores obtendrán datos sobre la demografía materna, antecedentes obstétricos, comorbilidades, estilos de vida, fármacos y parámetros clínicos, de manera similar a los sujetos LEGACY. Un especialista en medicina obstétrica tiene fácil acceso a sujetos sin LES potencialmente elegibles y facilitará el reclutamiento. A pesar de la pandemia, los investigadores no anticipan problemas en el reclutamiento de pacientes embarazadas con LES y sin LES, ya que la atención prenatal y las hospitalizaciones para el parto son servicios médicos esenciales que se mantienen incluso en los peores momentos de la pandemia. Las mujeres embarazadas con LES están muy motivadas para participar en proyectos de investigación (p. La tasa de participación de LEGACY es del 97%). Los investigadores acomodarán a los sujetos programando evaluaciones con visitas de embarazo de rutina. Se implementarán estrictas medidas de seguridad para minimizar el riesgo de COVID-19 nosocomial.
3. Niveles de HCQ en madres y crías Como se mencionó anteriormente, un miembro clave del equipo ya ha desarrollado y está en proceso de validar un método para el análisis cuantitativo de HCQ en sangre completa (detalles en www.agilent.com). Una vez validado, este método pasará por el proceso regulatorio para su plena implantación clínica y aprobación para la monitorización terapéutica de fármacos. En resumen, esta novedosa metodología utiliza muestras de sangre completa preparadas mediante extracción por precipitación de proteínas seguida de limpieza de lípidos Agilent Captiva EMR, y luego analizadas mediante espectrometría de masas por cromatografía líquida de triple cuadrupolo. Este método proporcionó una solución fiable con una precisión de cuantificación excelente (100±5 %) para los niveles de HCQ. Las muestras de sangre entera materna se recolectarán en el momento de la ecocardiografía, mientras que las muestras de sangre del cordón umbilical se obtendrán en el momento del parto.
4. Evaluación ecocardiográfica Las imágenes del miocardio, incluida la evaluación de GLS, se realizarán en menos de 20 semanas de gestación en el grupo de control con LES y de referencia. En el grupo de LES, las imágenes cardíacas se repetirán tanto en las madres como en los hijos en el posparto inmediato, hasta 72 horas después del parto. De manera similar, en los grupos de control con y sin APO, se realizará una ecocardiografía en madres y crías hasta 72 horas después del parto. El ecocardiograma transtorácico lo realizará un investigador, que no conocerá los diagnósticos maternos de LES y APO, así como el estado de los autoanticuerpos maternos. , utilizando una máquina "Philips-Epiq7c". Las imágenes se obtendrán de acuerdo con las pautas establecidas.19 La ecocardiografía se realizará al lado de la cama en madres y recién nacidos, después del parto en el centro de maternidad del RVH. Cabe destacar que todas las mujeres embarazadas con LES inscritas en LEGACY dan a luz en el RVH. El investigador a cargo realizará un examen ecocardiográfico completo de las madres y los hijos para determinar las medidas convencionales de la función ventricular, incluida una evaluación completa bidimensional (2-D) y Doppler de flujo en color. El LEVF se calculará utilizando el método de Simpson. Un investigador a cargo realizará una revisión ciega de todas las evaluaciones ecocardiográficas tradicionales. También se adquirirá una ecocardiografía tridimensional (3-D) de los volúmenes del ventrículo derecho (RV) y del ventrículo izquierdo (LV). GLS se medirá utilizando un software STE 2-D y 3-D (es decir, Arena TomTec). Para la evaluación de la tensión, se trazará el borde endocárdico al final de la sístole en el plano de imagen adecuado. El software medirá el pico GLS utilizando un promedio de 2 ciclos cardíacos consecutivos. Las medidas se repetirán dos veces para calcular el coeficiente de correlación intraclase (ICC) intraobservador. Un investigador revisará a ciegas las evaluaciones de STE para calcular el ICC entre observadores.

Análisis estadístico

1. Impacto de la APO mediada por la placenta en el GLS materno y neonatal (objetivo 1) En las madres con LES, los investigadores compararán el GLS en las primeras etapas del embarazo con el posparto. Los investigadores compararán aún más GLS en LES con y sin APO, tanto en el embarazo temprano como en el posparto. Los investigadores también determinarán si GLS es diferente en LES versus controles en el embarazo temprano y en el posparto, estratificando según el estado de APO.

   En la descendencia, los investigadores compararán la GLS media en niños nacidos de madres con APO versus aquellos nacidos de madres sin APO, estratificando según el estado de LES materno. Para comparar la GLS entre grupos, los investigadores calcularán la media (con desviación estándar) y la mediana (con rango intercuartílico). Las comparaciones entre grupos se realizarán utilizando la prueba t de Student (para medias) o la prueba U de Mann Whitney (para medianas), según la distribución de datos.

2. Autoanticuerpos maternos y GLS neonatal (objetivo 2) En los hijos con LES, los investigadores determinarán si el GLS difiere entre los expuestos a autoanticuerpos maternos (evaluando respectivamente anti-Ro/La y aPL) frente a los hijos no expuestos. Los investigadores explorarán la estratificación por cuartiles de los niveles de sangre del cordón HCQ. Las comparaciones entre grupos se realizarán utilizando la prueba t de Student (para medias) o la prueba U de Mann Whitney (para medianas), según la distribución de datos.

3. Asociación de niveles de HCQ en sangre materna y de cordón umbilical con GLS materno y neonatal (objetivo 3) En madres con LES, los investigadores realizarán un análisis de regresión lineal univariable con GLS como variable dependiente y niveles de HCQ maternos como variable independiente. Los investigadores evaluarán la posibilidad de una relación de curva J agregando un término cuadrático al análisis de regresión y determinarán la bondad de ajuste para ambos modelos (con y sin término cuadrático). En un análisis de sensibilidad, los investigadores explorarán el efecto de la exposición acumulada al fármaco HCQ en GLS.

   En la descendencia, los investigadores realizarán un análisis de regresión lineal univariado con GLS como variable dependiente y niveles de HCQ de cordón como variable independiente. Los investigadores también evaluarán la posibilidad de una relación de curva J agregando un término cuadrático al análisis de regresión y determinarán la bondad de ajuste para ambos modelos (con y sin término cuadrático). En un análisis de sensibilidad, los investigadores restringirán el análisis a los recién nacidos de madres con LES sin anticuerpos anti-Ro/La y aPL. Los investigadores también explorarán el impacto de la exposición materna acumulada al fármaco HCQ durante el embarazo en el GLS neonatal.

4. Cálculo del poder estadístico Basado en estimaciones de la GLS media y las desviaciones estándar de estudios anteriores, el tamaño de muestra propuesto permitirá a los investigadores detectar una diferencia en la GLS media de al menos -2,2 % al comparar cualquier grupo (incluso entre grupos de LES con y sin APO, suponiendo una incidencia de APO del 30%), con una potencia de 0,80 y un alfa bilateral de 0,05.

Esta investigación conducirá a un enfoque novedoso para la estratificación temprana del riesgo de mujeres con LES y sus hijos con alto riesgo de ECV. Identificar a las personas con mayor riesgo es fundamental para implementar estrategias preventivas y un manejo óptimo de los factores de riesgo de ECV modificables. Los hallazgos informarán los esfuerzos para desarrollar una herramienta de predicción de riesgo de ECV específica para LES que tenga en cuenta el historial de embarazo, utilizando datos de SLICC Inception Cohort. Determinar que los autoanticuerpos maternos están asociados con la enfermedad cardíaca subclínica en la descendencia no solo ofrecerá información sobre las vías mecánicas, sino que ofrecerá la oportunidad de examinar agentes terapéuticos, como HCQ, y mejorar el manejo para reducir el riesgo de ECV a largo plazo. Este estudio resaltará la importancia de monitorear los niveles de HCQ en el embarazo. Dado que prácticamente todos los embarazos con LES (y una gran cantidad de embarazos con artritis reumatoide y otras enfermedades reumáticas) están expuestos a la HCQ, este estudio proporcionará datos críticos para informar la realización de estudios futuros en varias poblaciones de mujeres embarazadas con enfermedades reumáticas. Los nuevos hallazgos serán muy relevantes para otras poblaciones de embarazos de alto riesgo. La tensión miocárdica podría resultar no solo como un marcador sensible de compromiso cardíaco, sino también como una medida de resultado potencialmente sensible, que responde a la terapia. Por lo tanto, los hallazgos de este estudio podrían ayudar a realizar futuros ensayos clínicos y la metodología podría aplicarse a la evaluación de la afectación cardíaca subclínica en otras enfermedades reumáticas (p. esclerosis sistemica). Los estrechos vínculos de los investigadores con la Red Canadiense para Mejorar los Resultados en el LES (CaNIOS) y SLICC permitirán al investigador liderar el camino a nivel nacional e internacional en el establecimiento de más estudios para mejorar los resultados reproductivos y cardiovasculares en el LES.