Asian ytimessä - Täpläjäljityskaikukardiografia lupus-äideillä ja heidän jälkeläisissään

Naisilla, joilla on SLE, on suuri riski istukkavälitteisistä haitallisista raskaustuloksista (APO), mukaan lukien raskausajan hypertensio, preeklampsia, eklampsia, raskausikään nähden pieni (SGA) vastasyntynyt, istukan irtoaminen ja kuolleena syntymä. Oletetaan, että verenkierrossa olevien antiangiogeenisten tekijöiden, istukan mikrohiukkasten ja muiden liukoisten välittäjien korkeat tasot aiheuttavat endoteelin toimintahäiriöitä ja johtavat sydän- ja verisuonitauteihin (CVD) naisilla, joilla on APO. SLE:tä sairastavilla naisilla sydän- ja verisuonitauti on yleisin kuolinsyy, ja se aiheuttaa lähes puolet kaikista kuolemista. Tähän mennessä tutkimuksissa ei ole kyetty tunnistamaan SLE-naisten lisääntyneen sydän- ja verisuonisairauksien syytä, vaikka syynä on SLE-taudin aktiivisuus, vauriot ja lääkkeet. . Ottaen huomioon sydän- ja verisuonitautien valtava taakka SLE:ssä, on käsittämätöntä, että kukaan ei ole tähän mennessä tutkinut kattavasti APO:n ja CVD-riskin välistä suhdetta SLE-naisilla.

Tärkeää on, että istukkavälitteisiä komplikaatioita sairastavien äitien jälkeläisillä on myös kohonnut sydän- ja verisuonitautiriski, ja SLE-jälkeläisillä äidin autovasta-aineille kohdunsisäinen altistuminen saattaa edelleen lisätä sydän- ja verisuonitautiriskiä.

Hydroksiklorokiini (HCQ), SLE-hoidon kulmakivilääke, voi estää SLE:n puhkeamista raskauden aikana ja vähentää APO:n riskiä. HCQ voi kuitenkin aiheuttaa kardiotoksisuutta. HCQ-annostelu tapahtuu painon mukaan, mutta yllättäen huumetason seuranta on Kanadassa lähes olematonta, vaikka Yhdysvaltojen ja Euroopan keskeiset mielipidejohtajat puoltavat sitä yhä enemmän. Lääketason seurannan puute on erityisen huolestuttavaa raskauden aikana, kun otetaan huomioon mahdolliset riskit äidille ja vauvalle ali- tai mahdollisesti yliannostukseen liittyvistä haittavaikutuksista. HCQ:n kardiotoksisuuden ilmaantuvuutta ja esiintyvyyttä ei tunneta, ja se on todennäköisesti alidiagnosoitu komplikaatio, koska potilaita ei seulota järjestelmällisesti. Lisäksi tarvitaan kiireellisesti tietoja HCQ:lle altistuneiden vastasyntyneiden sydänturvallisuuden käsittelemiseksi.

Sydämen toiminnan (eli sydänlihaksen supistumisen ja rentoutumisen) arvioimiseksi tutkijat käyttävät globaalia pitkittäistä rasitusta (GLS), joka mitataan pilkkujäljityskaikukardiografialla (STE). GLS:llä on parempi ennustearvo kuin tavanomaisilla mittareilla, kuten vasemman kammion ejektiofraktiolla (LVEF), suurten haitallisten sydäntapahtumien ennustamisessa ja se tarjoaa lisäennustetietoa perinteisten sydän- ja verisuonisairauksien riskin kerrostustyökalujen lisäksi. Lisäksi STE:n arvioima GLS on johdonmukaisimmin havainnut varhaisia ​​sydänlihaksen muutoksia hoidon aikana, ja se näyttää olevan paras mitta lääkkeen varhaiselle kardiotoksisuudesta, mikä ennustaa LVEF:n tai sydämen vajaatoiminnan tulevaa vähenemistä.

Tutkijat testaavat hypoteesia, jonka mukaan SLE-naisilla, joilla on APO, on suurempi heikentynyt sydänlihaksen rasitus verrattuna SLE-naisiin, joilla ei ole APO:ta. Tutkijat arvioivat myös hypoteesia, jonka mukaan altistuminen äidin autovasta-aineille raskauden aikana (eli anti-Ro/La ja aPL) liittyy vastasyntyneiden sydänlihaksen heikkenemiseen (verrattuna altistumattomiin vastasyntyneisiin). Toinen hypoteesi on, että äidin ja napanuoran HCQ-tasot korreloivat heikentyneen sydänlihaksen rasituksen kanssa äideillä ja vastaavasti vastasyntyneillä, mahdollisesti J-käyrän suhteen (ts. alhaisemmat HCQ-tasot, jotka eivät ole sydänsuojaavia äidin autovasta-aineita vastaan, ja korkeammat HCQ-tasot, jotka johtavat kardiotoksisuuteen).

Ensisijaiset tavoitteet: STE:tä käyttämällä tutkijat: 1) arvioivat istukan välittämien komplikaatioiden vaikutusta äidin ja vastasyntyneen sydänlihaksen kantaan, 2) määrittävät äidin autovasta-aineiden vaikutuksen vastasyntyneen sydänlihaksen kantaan, 3) arvioivat, ovatko äidin ja napanuoran HCQ-tasot liittyy äidin ja vastasyntyneen sydänlihaksen rasitukseen.

Ensisijaiset suoritteet: Tutkijat kehittävät: 1) innovatiivisia riskikerrostumismenetelmiä SLE-naisten sydän- ja verisuonisairauksiin, 2) uudet työkalut subkliinisen sydämen osallistumisen tunnistamiseen jälkeläisissä, jotka ovat altistuneet kohdussa APO:lle, äidin autovasta-aineille ja/tai HCQ:lle, 3) HCQ:lle. kardiotoksisuuden seulontastrategiat SLE-naisilla ja -jälkeläisillä ja 4) Uudet terapeuttiset lääkeaineseurantamenetelmät HCQ:n tehokkuuden ja turvallisuuden varmistamiseksi raskauden aikana. Lisäksi tämän tutkimuksen avulla saadun tiedon avulla tutkija voi edelleen arvioida APO:n vaikutuksia muissa korkean riskin raskauksissa.

Menetelmät:

1. SLE-potilaat Lupus in REGnAnCY (LEGACY) Biobank-peruskäynnin aikana tutkija värvää 30 raskaana olevaa SLE:tä sairastavaa naista, joilla ei ole aiempaa istukan välittämää APO:ta ja joilla ei ole aiempaa sydän- ja verisuonitautia, verenpainetautia tai muita raskausdiabetes, joka muodostaa "SLE-ryhmän". LEGACY sisältää kaikki kohdunsisäiset yksittäisraskaudet ennen 16. raskausviikkoa SLE-naisilla, 18–45 vuotta, riippumatta SLE-taudin ilmenemismuodoista, taudin aktiivisuuden tasosta ja lääkealtistuksesta. Lähtötilanteessa tutkija kerää yksityiskohtaisia ​​tietoja äitien väestötiedoista, synnytyshistoriasta, rinnakkaissairauksista, elämäntavoista, SLE-aktiivisuudesta ja vauriomittauksista sekä lääkkeistä, mukaan lukien yksityiskohtaiset tiedot HCQ:n käytöstä. LEGACY mittaa myös tietoja relevanteista kliinisistä parametreista (esim. verenpaine, satunnainen virtsan proteiini/kreatiniinisuhde jne.) ja äidin autovasta-aineet (esim. aPL, anti-Ro/La). Lisäksi näytteet (seerumi, plasma, DNA) biopankkiillaan McGill University Health Centren tutkimuslaitoksessa. Tutkija arvioi potilaat uudelleen 2. (20-24 viikkoa) ja 3. (30-34 viikkoa) raskauskolmanneksen aikana sekä synnytyksen jälkeen (8-12 viikkoa synnytyksen jälkeen). Näillä käynneillä kliinisiä tietoja päivitetään ja istukkavälitteisen APO:n esiintyminen varmistetaan hyväksyttyjen kansainvälisten määritelmien mukaisesti.
2. Potilaat, joilla ei ole SLE:tä Tutkijat rekrytoivat 3 ryhmää ei-SLE-naisia, joilla on yksittäinen raskaus, joilla ei ole aiempaa sydän- ja verisuonitautia, verenpainetautia, ei-raskausajan diabetesta tai aiempaa istukan välittämää APO:ta ja iän ja etnisen alkuperän suhteen 1:1 vastaavat SLE-naiset. . Ensimmäinen ryhmä, "perustason kontrolliryhmä", koostuu 30 raskaana olevasta naisesta, jotka ovat alle 16 raskausviikolla ja jotka on värvätty heidän ensimmäisen raskauskolmanneksen vierailunsa aikana Royal Victoria Hospitalin (RVH) synnytysklinikalle. Tutkijat tunnistavat myös 30 naista, joilla on istukkavälitteinen APO, sekä 30 naista, joilla ei ole istukan välitteistä APO:ta, kun ne saapuvat valvontaan, synnytykseen ja/tai välittömästi synnytyksen jälkeen RVH:n synnytyskeskukseen. Nämä naiset muodostavat vastaavasti "kontrolliryhmän, jolla on APO" ja "kontrolliryhmän ilman APO:ta". Kaikista ei-SLE-potilaista tutkijat saavat tietoja äitien demografisista tiedoista, synnytyshistoriasta, rinnakkaissairauksista, elämäntavoista, lääkkeistä ja kliinisistä parametreista, samoin kuin LEGACY-potilaiden osalta. Synnytyslääketieteen asiantuntijalla on helppo pääsy potentiaalisesti kelvollisiin ei-SLE-aineisiin, ja hän helpottaa rekrytointia. Pandemiasta huolimatta tutkijat eivät ennakoi SLE- ja ei-SLE-raskaana olevien potilaiden rekrytointiongelmia, koska synnytystä edeltävä hoito ja sairaalahoidot ovat välttämättömiä lääketieteellisiä palveluita, joita ylläpidetään pandemian pahimmassakin vaiheessa. Raskaana olevat SLE-naiset ovat erittäin motivoituneita osallistumaan tutkimusprojekteihin (esim. LEGACY:n osallistumisprosentti on 97 %). Tutkijat mukauttavat koehenkilöt suunnittelemalla arvioinnit rutiininomaisten raskauskäyntien kanssa. Tarkat turvatoimenpiteet toteutetaan sairaalahoidon COVID-19-riskin minimoimiseksi.
3. HCQ-tasot emoissa ja jälkeläisissä Kuten aiemmin mainittiin, avaintiimin jäsen on jo kehittänyt ja validoimassa menetelmää kokoveren HCQ:n kvantitatiiviseen analyysiin (lisätietoja osoitteessa www.agilent.com). Kun tämä menetelmä on validoitu, se käy läpi sääntelyprosessin sen täyden kliinisen implantoinnin ja terapeuttisten lääkkeiden seurannan hyväksymiseksi. Lyhyesti sanottuna tässä uudessa menetelmässä käytetään kokoverinäytteitä, jotka on valmistettu proteiinisaostusuutolla, jota seuraa Agilent Captiva EMR-Lipid -puhdistus, jonka jälkeen analysoidaan kolminkertaisella kvadrupolinestekromatografialla massaspektrometrialla. Tämä menetelmä tarjosi luotettavan ratkaisun erinomaisella kvantitatiivisella tarkkuudella (100±5 %) HCQ-tasoille. Äidin kokoverinäytteet otetaan kaikukardiografian yhteydessä, kun taas napanuoraverinäytteet otetaan synnytyksen yhteydessä.
4. Ekokardiografinen arviointi Sydänkuvantaminen, mukaan lukien GLS-arviointi, suoritetaan alle 20 raskausviikolla SLE- ja lähtötason kontrolliryhmässä. SLE-ryhmässä sydänkuvaus toistetaan sekä äideillä että jälkeläisillä välittömästi synnytyksen jälkeen, jopa 72 tuntia synnytyksen jälkeen. Vastaavasti kontrolliryhmissä, joissa on ja ilman APO:ta, kaikukardiografia suoritetaan äideille ja jälkeläisille 72 tuntia synnytyksen jälkeen. Transtorakaalisen kaikukuvauksen tekee tutkija, joka sokennetaan äidin SLE- ja APO-diagnooseille sekä äidin autovasta-ainetilanteelle. , käyttämällä "Philips-Epiq7c" -laitetta. Kuvat hankitaan vahvistettujen ohjeiden mukaisesti.19 Ekokardiografia tehdään äideille ja vastasyntyneille sängyn vieressä synnytyksen jälkeen RVH:n synnytyskeskuksessa. Huomionarvoista on, että kaikki LEGACY-ohjelmaan ilmoittautuneet raskaana olevat SLE-naiset synnyttävät RVH:ssa. Vastuussa oleva tutkija suorittaa äideille ja jälkeläisille kattavan kaikukardiografisen tutkimuksen määrittääkseen kammion toiminnan tavanomaiset mittaukset, mukaan lukien täydellisen 2-ulotteisen (2-D) ja värivirtaus-Doppler-arvioinnin. LEVF lasketaan Simpsonin menetelmällä. Vastuussa oleva tutkija suorittaa sokean tarkastelun kaikista perinteisistä kaikukardiografisista arvioinneista. Myös oikean kammion (RV) ja vasemman kammion (LV) tilavuuksien 3-ulotteinen (3-D) kaikukardiografia hankitaan. GLS mitataan käyttämällä 2-D ja 3-D STE -ohjelmistoa (ts. TomTec Arena). Jännityksen arviointia varten endokardiaalinen raja jäljitetään loppusystolissa sopivassa kuvaustasossa. Ohjelmisto mittaa GLS-huipun käyttämällä keskimäärin kahta peräkkäistä sydänsykliä. Toimenpiteet toistetaan kahdesti tarkkailijan sisäisen luokan sisäisen korrelaatiokertoimen (ICC) laskemiseksi. Tutkija tarkastelee sokeasti STE-arvioita tarkkailijoiden välisen ICC:n laskemiseksi.

Tilastolliset analyysit

1. Istukkavälitteisen APO:n vaikutus äidin ja vastasyntyneen GLS:ään (tavoite 1) SLE-äideillä tutkijat vertaavat GLS:ää raskauden alkuvaiheessa ja synnytyksen jälkeen. Tutkijat vertaavat edelleen GLS:ää SLE:ssä APO:n kanssa ja ilman sitä sekä raskauden alkuvaiheessa että synnytyksen jälkeen. Tutkijat määrittävät myös, onko GLS erilainen SLE:ssä verrattuna verrokkeihin raskauden alkuvaiheessa ja synnytyksen jälkeen, kerrostelemalla APO-statuksen.

   Jälkeläisillä tutkijat vertaavat keskimääräistä GLS:ää lapsilla, jotka ovat syntyneet APO:ta sairastaville äideille ilman APO:ta syntyneille äideille, jakamalla äidin SLE-statuksen. Vertaakseen GLS:ää ryhmien välillä tutkijat laskevat keskiarvon (keskihajonnan kanssa) ja mediaanin (kvartiilivälillä). Ryhmien väliset vertailut suoritetaan käyttämällä joko Studentin t-testiä (keskiarvoille) tai Mann Whitneyn U -testiä (mediaaneille) tietojen jakautumisesta riippuen.

2. Äidin autovasta-aineet ja vastasyntyneen GLS (tavoite 2) SLE-jälkeläisillä tutkijat määrittävät, eroaako GLS niiden välillä, jotka ovat altistuneet äidin autovasta-aineille (arvioimalla vastaavasti anti-Ro/La ja aPL) verrattuna altistumattomiin jälkeläisiin. Tutkijat tutkivat HCQ-napanuoraveren kvartiilien kerrostamista. Ryhmien väliset vertailut suoritetaan käyttämällä joko Studentin t-testiä (keskiarvoille) tai Mann Whitneyn U -testiä (mediaaneille) tietojen jakautumisesta riippuen.

3. Äidin ja napanuoraveren HCQ-tasojen yhdistäminen äidin ja vastasyntyneen GLS:ään (tavoite 3) SLE-äideillä tutkijat suorittavat yksimuuttujaisen lineaarisen regressioanalyysin GLS:n ollessa riippuvainen muuttuja ja äidin HCQ-tasot riippumattomana muuttujana. Tutkijat arvioivat J-käyrän suhteen mahdollisuutta lisäämällä neliötermin regressioanalyysiin ja määrittävät sopivuuden molemmille malleille (kvadraattisen termin kanssa ja ilman). Herkkyysanalyysissä tutkijat tutkivat kumulatiivisen HCQ-lääkealtistuksen vaikutusta GLS:ään.

   Jälkeläisille tutkijat suorittavat yksimuuttujaisen lineaarisen regressioanalyysin GLS:n ollessa riippuvainen muuttuja ja napanuoran HCQ-tasot riippumattomana muuttujana. Tutkijat arvioivat myös J-käyrän suhteen mahdollisuutta lisäämällä neliötermin regressioanalyysiin ja määrittävät sopivuuden molemmille malleille (kvadraattisen termin kanssa ja ilman). Herkkyysanalyysissä tutkijat rajoittavat analyysin vastasyntyneisiin, jotka ovat syntyneet SLE-äideille, joilla ei ole anti-Ro/La- ja aPL-vasta-aineita. Tutkijat selvittävät myös äidin kumulatiivisen HCQ-lääkealtistuksen vaikutusta raskauden aikana vastasyntyneen GLS:ään.

4. Tehon laskeminen Perustuu arvioihin keskimääräisestä GLS:stä ja aiempien tutkimusten standardipoikkeamista, ehdotettu otoskoko antaa tutkijoille mahdollisuuden havaita vähintään -2,2 %:n ero keskimääräisessä GLS:ssä, kun vertaillaan mitä tahansa ryhmiä (mukaan lukien SLE-ryhmien välillä, joissa on APO:ta ja ilman, oletetaan, että APO:n esiintyvyys on 30 %), teholla 0,80 ja kaksipuolisella alfalla 0,05.

Tämä tutkimus johtaa uuteen lähestymistapaan SLE-naisten ja jälkeläisten, joilla on korkea sydän- ja verisuonitautiriski, varhaiseen riskikerroitukseen. Suurimmassa riskissä olevien tunnistaminen on ratkaisevan tärkeää ennaltaehkäisevien strategioiden toteuttamiseksi ja muunnettavissa olevien sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden optimaalisen hallinnan kannalta. Löydökset antavat tietoa pyrkimyksistä kehittää SLE-spesifinen sydän- ja verisuonisairauksien riskin ennustetyökalu, joka ottaa huomioon raskaushistorian käyttämällä SLICC:n aloituskohortin tietoja. Sen määrittäminen, että äidin autovasta-aineet liittyvät jälkeläisten subkliiniseen sydänsairauteen, ei ainoastaan ​​tarjoa tietoa mekanistisista reiteistä, vaan tarjoaa mahdollisuuden tutkia terapeuttisia aineita, kuten HCQ:ta, ja parantaa hallintaa pitkän aikavälin sydän- ja verisuonitautiriskin vähentämiseksi. Tämä tutkimus korostaa HCQ-tasojen seurannan merkitystä raskauden aikana. Koska käytännöllisesti katsoen kaikki SLE-raskaudet (ja suuri määrä nivelreumaa ja muita reumaattisia sairauksia sairastavia raskauksia) altistuvat HCQ:lle, tämä tutkimus tarjoaa kriittistä tietoa tulevien tutkimusten tekemiseen useilla reumasairauksista kärsivien raskaana olevien naisten populaatioilla. Uudet havainnot ovat erittäin tärkeitä muille korkean riskin raskauspopulaatioille. Sydänlihaksen rasitus saattaa osoittautua paitsi herkäksi sydämen osallistumisen merkkiaineeksi, myös mahdollisesti herkäksi tulosmittariksi, joka reagoi hoitoon. Siten tämän tutkimuksen havainnot voisivat auttaa tulevien kliinisten tutkimusten suorittamisessa, ja menetelmää voitaisiin soveltaa arvioitaessa subkliinistä sydämen osallisuutta muissa reumaattisissa sairauksissa (esim. systeeminen skleroosi). Tutkijoiden läheiset yhteydet Kanadan SLE:n parempien tulosten verkostoon (CaNIOS) ja SLICC:hen antavat tutkijalle mahdollisuuden näyttää tietä kansallisesti ja kansainvälisesti lisätutkimuksissa SLE:n lisääntymis- ja kardiovaskulaaristen tulosten parantamiseksi.