Al centro della questione: l'ecocardiografia per il monitoraggio delle macchioline nelle madri con lupus e nella loro prole

Le donne con LES hanno un alto rischio di esiti avversi della gravidanza mediati dalla placenta (APO), tra cui ipertensione gestazionale, preeclampsia, eclampsia, neonato piccolo per l'età gestazionale (SGA), distacco della placenta e parto morto. Si ipotizza che alti livelli di fattori anti-angiogenici circolanti, microparticelle placentari e altri mediatori solubili causino disfunzione endoteliale e conducano a malattie cardiovascolari (CVD) nelle donne con APO. Nelle donne con LES, la CVD è la principale causa di morte, rappresentando quasi la metà di tutti i decessi. Fino ad ora, gli studi non sono stati in grado di identificare la causa dell'aumento della CVD nelle donne con LES, nonostante tengano conto dell'attività, del danno e dei farmaci della malattia del LES. . Dato l'enorme carico di CVD nel LES, è insondabile che nessuno abbia, fino ad oggi, esaminato in modo completo la relazione tra APO e rischio di CVD nelle donne con LES.

È importante sottolineare che anche la prole di madri con complicanze mediate dalla placenta ha un aumentato rischio di CVD e nella prole con LES, l'esposizione in utero agli autoanticorpi materni potrebbe contribuire ulteriormente all'aumento del rischio di CVD.

L'idrossiclorochina (HCQ), il farmaco fondamentale nel trattamento del LES, può prevenire la riacutizzazione del LES durante la gravidanza e riduce il rischio di APO. Tuttavia, l'HCQ può comportare cardiotossicità. Il dosaggio di HCQ viene effettuato in base al peso ma, sorprendentemente, il monitoraggio del livello di droga è quasi inesistente in Canada, sebbene sia sempre più sostenuto da importanti opinion leader negli Stati Uniti e in Europa. La mancanza di monitoraggio del livello del farmaco è particolarmente preoccupante durante la gravidanza, dati i potenziali rischi per la madre e il bambino di esiti avversi correlati a sottodosaggio o potenziale sovradosaggio. L'incidenza e la prevalenza della cardiotossicità da HCQ non sono note ed è probabile che si tratti di una complicanza sottodiagnosticata in quanto i pazienti non vengono sistematicamente sottoposti a screening. Inoltre, i dati sono urgentemente necessari per affrontare la sicurezza cardiaca nei neonati esposti a HCQ.

Per valutare la funzione cardiaca (cioè contrazione e rilassamento del miocardio), i ricercatori utilizzeranno la deformazione longitudinale globale (GLS) misurata mediante l'ecocardiografia con tracciamento speckle (STE). GLS ha un valore prognostico superiore alle misure convenzionali come la frazione di eiezione del ventricolo sinistro (LVEF) per la previsione di eventi cardiaci avversi maggiori e fornisce informazioni prognostiche incrementali oltre i tradizionali strumenti di stratificazione del rischio CVD. Inoltre, il GLS valutato mediante STE ha rilevato in modo più consistente i cambiamenti miocardici precoci durante la terapia e sembra essere la migliore misura della cardiotossicità precoce del farmaco, prevedendo la futura riduzione della LVEF o dell'insufficienza cardiaca.

Gli investigatori verificheranno l'ipotesi che le donne con LES con APO abbiano una maggiore frequenza di ceppo miocardico compromesso rispetto alle donne con LES senza APO. Gli investigatori valuteranno anche l'ipotesi che l'esposizione agli autoanticorpi materni durante la gravidanza (cioè anti-Ro/La e aPL) sia associata a ceppo miocardico alterato nei neonati (rispetto ai neonati non esposti). Un'altra ipotesi è che i livelli di HCQ materno e cordonale siano correlati con il ceppo miocardico alterato rispettivamente nelle madri e nei neonati, potenzialmente seguendo una relazione della curva J (es. bassi livelli di HCQ non riescono a essere cardioprotettivi contro gli autoanticorpi materni e livelli più alti di HCQ portano a cardiotossicità).

Obiettivi primari: utilizzando STE, i ricercatori: 1) Valutare l'impatto delle complicanze mediate dalla placenta sul ceppo miocardico materno e neonatale, 2) Determinare l'effetto degli autoanticorpi materni sul ceppo miocardico neonatale, 3) Valutare se i livelli di HCQ materno e del cordone sono associata a ceppo miocardico materno e neonatale.

Risultati principali: i ricercatori svilupperanno: 1) Approcci innovativi di stratificazione del rischio per CVD nelle donne con LES, 2) Nuovi strumenti per identificare il coinvolgimento cardiaco subclinico nella prole esposta in utero ad APO, autoanticorpi materni e/o HCQ, 3) HCQ strategie di screening della cardiotossicità nelle donne e nella prole con LES e 4) nuovi approcci di monitoraggio terapeutico dei farmaci per l'efficacia e la sicurezza dell'HCQ in gravidanza. Inoltre, le conoscenze acquisite da questo studio consentiranno a un ricercatore di valutare ulteriormente gli effetti dell'APO in altre gravidanze ad alto rischio.

Metodi:

1. Pazienti con LES Al momento della visita basale della biobanca Lupus in prEGnAnCY (LEGACY), lo sperimentatore recluterà 30 donne in gravidanza con LES, senza una precedente storia di APO mediata dalla placenta e senza CVD preesistente, ipertensione e malattia non diabete gestazionale, che formerà il "gruppo SLE". LEGACY include tutte le gravidanze singole intrauterine, prima della 16a settimana gestazionale nelle donne con LES, 18-45 anni, indipendentemente dalle manifestazioni della malattia da LES, dal livello di attività della malattia e dall'esposizione ai farmaci. Al basale, l'investigatore raccoglie dati dettagliati su dati demografici materni, storia ostetrica, comorbilità, stili di vita, attività LES e misure del danno, nonché farmaci, comprese informazioni dettagliate sull'uso di HCQ. LEGACY misura anche i dati sui parametri clinici rilevanti (ad es. pressione arteriosa, rapporto proteine ​​urinarie/creatinina casuale, ecc.) e autoanticorpi materni (ad es. aPL, anti-Ro/La). Inoltre, i campioni (siero, plasma, DNA) vengono sottoposti a biobanca presso il Research Institute del McGill University Health Centre. I pazienti vengono rivalutati dallo sperimentatore nel 2° (tra 20-24 settimane) e 3° (tra 30-34 settimane) trimestre, nonché nel postpartum (8-12 settimane dopo il parto). Durante queste visite, le informazioni cliniche vengono aggiornate e la presenza di APO placenta-mediata viene accertata secondo le definizioni internazionali accettate.
2. Pazienti senza LES Gli investigatori recluteranno 3 gruppi di donne non LES con una gravidanza singola, senza CVD preesistente, ipertensione, diabete non gestazionale, né storia precedente di APO mediata dalla placenta e abbinate 1: 1 per età ed etnia alle donne con LES . Il primo gruppo, il "gruppo di controllo di base", sarà composto da 30 donne in gravidanza a meno di 16 settimane di gestazione reclutate durante la loro visita del primo trimestre presso la clinica ostetrica del Royal Victoria Hospital (RVH). Gli investigatori identificheranno anche 30 donne con APO mediata dalla placenta e 30 donne senza APO mediata dalla placenta al momento del ricovero per sorveglianza, parto e/o durante l'immediato postpartum presso il centro nascita RVH. Queste donne costituiranno rispettivamente il "gruppo di controllo con APO" e il "gruppo di controllo senza APO". Per tutti i soggetti non SLE, gli investigatori otterranno dati su dati demografici materni, storia ostetrica, comorbilità, stili di vita, farmaci e parametri clinici, analogamente ai soggetti LEGACY. Uno specialista in medicina ostetrica ha facile accesso a soggetti non affetti da LES potenzialmente idonei e faciliterà il reclutamento. Nonostante la pandemia, gli investigatori non prevedono problemi nel reclutamento di pazienti in gravidanza con LES e non, poiché l'assistenza prenatale e i ricoveri per il parto sono servizi medici essenziali mantenuti anche nella peggiore della pandemia. Le donne in gravidanza con LES sono fortemente motivate a partecipare a progetti di ricerca (ad es. Il tasso di partecipazione LEGACY è del 97%). Gli investigatori accoglieranno i soggetti programmando le valutazioni con visite di gravidanza di routine. Saranno implementate rigorose misure di sicurezza per ridurre al minimo il rischio di COVID-19 nosocomiale.
3. Livelli di HCQ nelle madri e nella prole Come accennato in precedenza, un membro chiave del team ha già sviluppato ed è in procinto di convalidare un metodo per l'analisi quantitativa di HCQ su sangue intero (dettagli su www.agilent.com). Una volta convalidato, questo metodo passerà attraverso il processo normativo per il suo pieno impianto clinico e l'approvazione per il monitoraggio terapeutico dei farmaci. In breve, questa nuova metodologia utilizza campioni di sangue intero preparati mediante estrazione per precipitazione proteica seguita dalla purificazione Agilent Captiva EMR-Lipid, quindi analizzati mediante spettrometria di massa con cromatografia liquida a triplo quadrupolo. Questo metodo ha fornito una soluzione affidabile con un'eccellente precisione di quantificazione (100±5%) per i livelli di HCQ. I campioni di sangue intero materno saranno raccolti al momento dell'ecocardiografia, mentre i campioni di sangue del cordone ombelicale saranno prelevati al momento del parto.
4. Valutazione ecocardiografica L'imaging del miocardio, inclusa la valutazione GLS, verrà eseguito a meno di 20 settimane gestazionali nel LES e nel gruppo di controllo al basale. Nel gruppo SLE, l'imaging cardiaco verrà ripetuto sia nelle madri che nella prole nell'immediato postpartum, fino a 72 ore dopo il parto. Allo stesso modo, nei gruppi di controllo con e senza APO, l'ecocardiografia verrà eseguita nelle madri e nella prole fino a 72 ore dopo il parto. L'ecocardiogramma transtoracico sarà eseguito da un ricercatore, che sarà cieco rispetto alle diagnosi materne di LES e APO, nonché allo stato degli autoanticorpi materni , utilizzando una macchina "Philips-Epiq7c". Le immagini saranno ottenute secondo le linee guida stabilite.19 L'ecocardiografia verrà eseguita al capezzale delle madri e dei neonati, dopo il parto presso il centro nascita RVH. Da notare che tutte le donne SLE in gravidanza iscritte all'interno di LEGACY partoriscono presso l'RVH. Il ricercatore incaricato eseguirà un esame ecocardiografico completo delle madri e della prole per determinare le misure convenzionali della funzione ventricolare, inclusa una valutazione completa bidimensionale (2-D) e color-Doppler. Il LEVF sarà calcolato utilizzando il metodo di Simpson. Un ricercatore incaricato eseguirà una revisione cieca di tutte le valutazioni ecocardiografiche tradizionali. Verrà inoltre acquisita l'ecocardiografia tridimensionale (3-D) dei volumi del ventricolo destro (RV) e del ventricolo sinistro (LV). GLS sarà misurato utilizzando un software STE 2-D e 3-D (es. Tomtec Arena). Per la valutazione della deformazione, verrà tracciato il bordo endocardico, alla fine della sistole, nel piano di imaging appropriato. Il picco GLS sarà misurato dal software utilizzando una media di 2 cicli cardiaci consecutivi. Le misure saranno ripetute due volte per calcolare il coefficiente di correlazione intra-osservatore intraclasse (ICC). Un investigatore esaminerà ciecamente le valutazioni STE per calcolare l'ICC tra osservatori.

analisi statistiche

1. Impatto dell'APO mediato dalla placenta sul GLS materno e neonatale (obiettivo 1) Nelle madri con LES, i ricercatori confronteranno il GLS all'inizio della gravidanza rispetto al postpartum. Gli investigatori confronteranno ulteriormente GLS in SLE con e senza APO, sia all'inizio della gravidanza che nel postpartum. Gli investigatori determineranno anche se GLS è diverso nel LES rispetto ai controlli all'inizio della gravidanza e nel postpartum, stratificando per lo stato APO.

   Nella prole, i ricercatori confronteranno il GLS medio nei bambini nati da madri con APO rispetto a quelli nati da madri senza APO, stratificando per lo stato di LES materno. Per confrontare il GLS tra i gruppi, gli investigatori calcoleranno la media (con deviazione standard) e la mediana (con intervallo interquartile). I confronti tra i gruppi saranno eseguiti utilizzando il test t di Student (per le medie) o il test U di Mann Whitney (per le mediane), a seconda della distribuzione dei dati.

2. Autoanticorpi materni e GLS neonatale (obiettivo 2) Nella prole SLE, i ricercatori determineranno se GLS differisce tra quelli esposti agli autoanticorpi materni (valutando rispettivamente anti-Ro/La e aPL) rispetto alla prole non esposta. Gli investigatori esploreranno la stratificazione per quartili dei livelli di sangue cordonale HCQ. I confronti tra i gruppi saranno eseguiti utilizzando il test t di Student (per le medie) o il test U di Mann Whitney (per le mediane), a seconda della distribuzione dei dati.

3. Associazione dei livelli di HCQ nel sangue materno e cordonale con GLS materno e neonatale (obiettivo 3) Nelle madri SLE, i ricercatori eseguiranno un'analisi di regressione lineare univariata con GLS come variabile dipendente e livelli di HCQ materno come variabile indipendente. Gli investigatori valuteranno la possibilità di una relazione della curva J aggiungendo un termine quadratico all'analisi di regressione e determineranno la bontà dell'adattamento per entrambi i modelli (con e senza termine quadratico). In un'analisi di sensibilità, i ricercatori esploreranno l'effetto dell'esposizione cumulativa al farmaco HCQ su GLS.

   Nella prole, gli investigatori eseguiranno un'analisi di regressione lineare univariata con GLS come variabile dipendente e livelli di HCQ del cordone come variabile indipendente. Gli investigatori valuteranno anche la possibilità di una relazione della curva J aggiungendo un termine quadratico all'analisi di regressione e determineranno la bontà dell'adattamento per entrambi i modelli (con e senza termine quadratico). In un'analisi di sensibilità, gli investigatori limiteranno l'analisi ai neonati nati da madri SLE senza anticorpi anti-Ro/La e aPL. Gli investigatori esploreranno anche l'impatto dell'esposizione cumulativa materna al farmaco HCQ durante la gravidanza sul GLS neonatale.

4. Calcolo della potenza Sulla base delle stime del GLS medio e delle deviazioni standard da studi precedenti, la dimensione del campione proposta consentirà ai ricercatori di rilevare una differenza nel GLS medio di almeno -2,2% quando si confrontano i gruppi (inclusi tra gruppi SLE con e senza APO, ipotizzando un'incidenza APO del 30%), con potenza di 0,80 e alfa a 2 code di 0,05.

Questa ricerca porterà a un nuovo approccio per la stratificazione precoce del rischio di donne con LES e prole ad alto rischio di CVD. Identificare quelli a maggior rischio è fondamentale per implementare strategie preventive e una gestione ottimale dei fattori di rischio CVD modificabili. I risultati informeranno gli sforzi per sviluppare uno strumento di previsione del rischio CVD specifico per SLE che tenga conto della storia della gravidanza, utilizzando i dati della SLICC Inception Cohort. Determinare che gli autoanticorpi materni sono associati a malattie cardiache subcliniche nella prole non solo offrirà approfondimenti sui percorsi meccanicistici, ma offrirà l'opportunità di esaminare agenti terapeutici, come l'HCQ, e migliorare la gestione per ridurre il rischio di CVD a lungo termine. Questo studio metterà in evidenza l'importanza del monitoraggio dei livelli di HCQ in gravidanza. Poiché praticamente tutte le gravidanze SLE (e un gran numero di gravidanze con artrite reumatoide e altre malattie reumatiche) sono esposte all'HCQ, questo studio fornirà dati critici per informare la conduzione di studi futuri in diverse popolazioni di donne in gravidanza con malattie reumatiche. I nuovi risultati saranno molto rilevanti per altre popolazioni di gravidanza ad alto rischio. Il ceppo miocardico potrebbe rivelarsi non solo un marcatore sensibile di coinvolgimento cardiaco, ma anche una misura di esito potenzialmente sensibile, sensibile alla terapia. Pertanto, i risultati di questo studio potrebbero aiutare la conduzione di futuri studi clinici e la metodologia potrebbe essere applicabile alla valutazione del coinvolgimento cardiaco subclinico in altre malattie reumatiche (ad es. sclerosi sistemica). Gli stretti legami dei ricercatori con la Canadian Network for Improved Outcomes in SLE (CaNIOS) e SLICC consentiranno al ricercatore di aprire la strada a livello nazionale e internazionale nella creazione di ulteriori studi per migliorare gli esiti riproduttivi e cardiovascolari nel LES.