肺移植围术期抗菌治疗药物监测

1. 背景

   肺移植（LUTX）是对选定的终末期肺病患者的治疗方法。 尽管不断优化受者围手术期的发病率和死亡率仍约为 20%。 细菌感染是移植后早期死亡的主要原因。

   病原体的供体-受体传播在恶化移植物功能中发挥着实际作用。 供体在 LUTX 前支气管肺泡灌洗液 (BAL) 中出现细菌生长的比率很高 (36%)。此外，在未定植的受者中，接受 BAL 呈阳性的移植物存在发生供体源性感染 (DDI) 的风险尽管受者已经接受了“体外适当”抗生素治疗，但在近四分之一的病例中，影响了早期移植功能。 在这种情况下，围手术期抗菌药物预防的充分性可能在预防供体源性肺部或手术部位感染方面发挥重要作用。

   本研究的目的是描述最常用的围手术期抗菌药物（即头孢吡肟、美罗培南和万古霉素）在术后即刻接受双 LUTX 的患者血浆和支气管肺泡灌洗中的 PK。

2. 研究假设

该研究的假设是，LUTX 接受者要么暴露于次优的抗菌剂量，要么由于手术（没有支气管吻合）或高炎症状态，抗菌药物对肺实质的渗透发生了改变。

本研究的目的是描述和模拟头孢吡肟、美罗培南和万古霉素在接受初次双 LUTX 的成年患者中的 PK。

3种方法

前瞻性观察性单中心药理学生物学非营利研究。

3.1 主要终点 头孢吡肟、万古霉素和美罗培南在接受初次双肺移植的成人患者中的 PK/PD。

3.2 次要端点

1. 测量 BAL 液与血浆抗生素水平之间的比率，以量化抗菌药物对肺组织的渗透
2. 确定与 LUTX 受者围手术期抗菌药物暴露次优相关的临床因素

3.3 地点 本研究将在机构 ICU（普通重症监护病房，E.Vecla）以及胸外科和呼吸科病房进行。

4 程序

参与研究不会改变标准入伍方案、手术程序或麻醉管理。

4.1 药品管理

所有患者都将按照标准临床管理进行治疗。 特别是，万古霉素、头孢吡肟和美罗培南将根据国际批准的和意大利 (Agenzia Italiana del Farmaco) 的适应症，按照药物信息传单，由护理医生酌情向患者提供。

尤其：

• 头孢吡肟代表了围手术期预防的首选机构分子。 在手术切开前给予 2g 的负荷剂量，并在手术过程中每 4 小时重复一次。 当发生严重出血（>1.5Lt）或需要 ECMO 支持时，需额外给予 1g 剂量。 术后，入ICU时，开始连续输注6g/天，然后根据术后第3天进行的BAL mPCR结果进行、停止或修改。 治疗医生将根据每日测量的患者肌酐清除率进行剂量调整。
• 万古霉素在手术切口前以 15mg/Kg 的剂量施用，并且在整个手术过程中不重复。 每当供体或受体 BAL 检测出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌呈阳性时，万古霉素治疗将以 25mg/kg 负荷剂量开始，随后持续输注 20mg/kg。 治疗医生将评估每日血浆水平，并相应地进行剂量调整。
• 只要捐赠者或接受者的 BAL 检测结果呈 CTX-M 抗菌药物耐药性机制呈阳性，就会开始使用美罗培南。 美罗培南将以 2g 的负荷剂量给药，然后持续输注 6g/天。 治疗医生将根据每日测量的患者肌酐清除率进行剂量调整。

4.2 研究程序

一旦患者进入重症监护室，将开始持续输注头孢吡肟（6g/天）。 将在手术后立即收集 4 毫升剩余血样（来自 ICU 每日进行的血液实验室测试），用于测量抗菌血浆水平。 血液样本将在 4°C、3000 rpm 下离心 15 分钟。 血浆样本收集在未识别的冷冻瓶中，将储存在重症监护病房的 -80°C 冰箱中。 同时，测量患者体重、动脉和静脉血气分析（计算肺内分流）和肺力学（即肺内分流）。 将进行静态肺顺应性）。

同样，在 LUTX 后的第一个早晨和 72 小时，胸外科医生将进行支气管镜检查以检查支气管吻合的完整性，并将进行监测 BAL，该 BAL 将进行快速和标准微生物测试。 每次进行 BAL 时，将收集 4 mL 废弃的 BAL 样品用于测量 BAL 抗菌水平。 在进行 BAL 的同时，将收集 4 毫升的血样残余物（来自 ICU 每日进行的血液实验室测试），用于测量血浆抗菌水平。 血液样本将在 4°C、3000 rpm 下离心 15 分钟。 血浆样本收集在未识别的冷冻瓶中，将储存在重症监护病房的 -80°C 冰箱中。 同时，测量患者体重、动脉和静脉血气分析（计算肺内分流）和肺力学（即肺内分流）。 将进行静态肺顺应性）。 肾功能（即 将收集每天在重症监护病房测量的肌酐清除率以及排泄尿素和钠的分数。 将收集根据临床实践在 LUTX 后 24 小时和 72 小时进行的胸部 X 光检查，以对原发性移植物功能障碍进行分级。

综上所述，为了进行PK研究，我们将采集总共12mL的血液和8mL的支气管肺泡灌洗液。 这些样本将被转移到合作中心（Ospedale Luigi Sacco），并进行PK研究分析，如下：

• 将在以下时间采集血样：入住 ICU 时、LuTx 后的第一个早晨以及 LUTX 后 72 小时。 每个血液样本（4 mL）将被离心，血浆样本储存在-20°C直至分析；
• 仅在 LuTx 后的第一个早晨和 LUTX 后 72 小时收集支气管肺泡灌洗样本。 每个 BAL 样品 (4 mL) 将进行离心，并将上清液样品储存在 -20°C 直至分析。

因此，冷冻保存的样本将在招募期结束时运送到合作中心（ASST Fatebenefratelli Sacco，大学医院，米兰，意大利），从而进行测试。 将使用超高效液相色谱-串联质谱法 (LC-MS/MS) 测定抗生素浓度。 通过沉淀纯化并用含有0.1%甲酸的甲醇、乙腈和水的溶液稀释后，注入1μL。 色谱分离将在反相分析柱（acuity UPLC BEH C18 1.70lm2.1%50mm；acuity UPLC BEH C18 1.70lm2.1%50mm；Acuity UPLC BEH C18 1.70lm2.1%50mm； 沃特斯，米兰，意大利）。 为了进行定量，分析将以 ESI 阳性模式进行。 然后，按照之前合作中心的做法进行PK建模。