Мониторинг антимикробной терапии на периоперационном этапе трансплантации легких

1. ФОН

   Трансплантация легких (LUTX) — это метод лечения некоторых пациентов с терминальной стадией заболевания легких. Несмотря на постоянную оптимизацию реципиентов, заболеваемость и смертность в периоперационном этапе остаются на уровне около 20%. Бактериальные инфекции являются основной причиной смертности в раннем посттрансплантационном периоде.

   Передача возбудителей донор-реципиент играет реальную роль в ухудшении функции трансплантата. Доля доноров с бактериальным ростом при бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) перед LUTX высока (36%). Кроме того, среди неколонизированных реципиентов получение трансплантата с положительным результатом БАЛ несет в себе риск развития инфекции донорского происхождения (DDI). почти в четверти случаев, влияя на раннюю функцию трансплантата, несмотря на то, что реципиенты уже получали «подходящую in vitro» антибиотикотерапию. В этом сценарии адекватность периоперационной антимикробной профилактики может сыграть важную роль в предотвращении легочных или хирургических инфекций донорского происхождения.

   Цель настоящего исследования — описать ФК наиболее часто используемых периоперационных противомикробных препаратов (т.е. цефепима, меропенема и ванкомицина) в плазме и бронхоальвеолярном лаваже пациентов, перенесших двойную ЛУТКС в ближайшем послеоперационном периоде.

2. ГИПОТЕЗА исследования

Гипотеза исследования заключается в том, что реципиенты LUTX либо подвергаются субоптимальным дозам антимикробных препаратов, либо проникновение антимикробных препаратов в паренхиму ушка изменяется либо вследствие хирургического вмешательства (отсутствие бронхиальных анастомозов), либо из-за гипервоспалительного состояния.

Цель исследования — описать и смоделировать фармакокинетику цефепима, меропенема и ванкомицина у взрослых пациентов, перенесших первичную двойную ЛУТКС.

3 МЕТОДА

Проспективное обсервационное одноцентровое фармакологическое биологическое некоммерческое исследование.

3.1. Первичные конечные точки ФК/ФД цефепима, ванкомицина и меропенема у взрослых пациентов, перенесших первичную двойную трансплантацию легких.

3.2 Вторичные конечные точки

1. Измерить соотношение между уровнем антимикробных препаратов в жидкости БАЛ и плазме крови с целью количественной оценки проникновения антимикробных препаратов в легочную ткань.
2. Определить клинические факторы, коррелирующие с субтерапевтическим субоптимальным воздействием противомикробных препаратов у реципиентов LUTX в периоперационном периоде.

3.3. Условия Исследование будет проводиться в отделении интенсивной терапии (отделение общей интенсивной терапии, E.Vecla), а также в отделении торакальной хирургии и пульмонологии.

4 ПРОЦЕДУРЫ

Участие в исследовании не изменит стандартный протокол включения, процедуру операции или анестезиологическое обеспечение.

4.1 Назначение лекарств

Все пациенты будут получать лечение согласно стандартному клиническому ведению. В частности, ванкомицин, цефепим и меропенем будут назначаться пациентам в соответствии с их одобренными на международном уровне и итальянскими (Agenzia Italiana del Farmaco) показаниями в соответствии с информационным буклетом о препарате по усмотрению лечащего врача.

В частности:

• Цефепим представляет собой молекулу выбора для периоперационной профилактики. Нагрузочная доза 2 г вводится перед хирургическим разрезом и повторяется каждые 4 часа во время операции. Дополнительную дозу 1 г вводят всякий раз, когда возникает сильное кровотечение (>1,5 л) или требуется поддержка ЭКМО. В послеоперационном периоде, при поступлении в отделение интенсивной терапии, начинают непрерывную инфузию в дозе 6 г/день, а затем продолжают, прекращают или модифицируют в зависимости от результата мПЦР на БАЛ, выполненного на 3-й послеоперационный день. Коррекция дозы будет осуществляться лечащим врачом в соответствии с ежедневно измеряемым клиренсом креатинина у пациентов.
• Ванкомицин вводят перед хирургическим разрезом в дозе 15 мг/кг и не повторяют во время операции. Всякий раз, когда у донора или реципиента будет положительный результат теста БАЛ на метициллин-резистентный золотистый стафилококк, лечение ванкомицином начинается с нагрузочной дозы 25 мг/кг с последующей непрерывной инфузией 20 мг/кг. Ежедневный уровень в плазме будет оцениваться лечащим врачом и соответствующим образом корректироваться доза.
• Меропенем будет начинаться всякий раз, когда БАЛ донора или реципиента даст положительный результат на механизм устойчивости к противомикробным препаратам CTX-M. Меропенем будет вводиться в нагрузочной дозе 2 г с последующей непрерывной инфузией по 6 г/день. Коррекция дозы будет осуществляться лечащим врачом в соответствии с ежедневно измеряемым клиренсом креатинина у пациентов.

4.2 Процедуры исследования

После поступления в отделение интенсивной терапии пациентам начинают непрерывную инфузию цефепима (6 г/день). Остаток образца крови объемом 4 мл (из ежедневных лабораторных анализов крови, проводимых в отделении интенсивной терапии) будет взят для измерения уровня антимикробных препаратов в плазме сразу после операции. Образец крови центрифугируют при 4°C, 3000 об/мин в течение 15 минут. Образец плазмы, собранный в обезличенную криопробирку, будет храниться при температуре -80°C в холодильнике, расположенном в отделении интенсивной терапии. Одновременно проводят измерение веса пациента, анализ газов артериальной и венозной крови (для расчета внутрилегочного шунтирования) и механику легких (т.е. статическая податливость легких) будет выполнена.

Аналогично, в первое утро и через 72 часа после LUTX торакальный хирург проведет бронхоскопию для проверки целостности бронхиального анастомоза и выполнит контрольный БАЛ, который будет обработан как для быстрого, так и для стандартного микробиологического теста. При каждом проведении БАЛ будет собрано 4 мл отбракованного образца БАЛ для измерения уровня антимикробного действия БАЛ. Одновременно с БАЛ будет взят остаток образца крови объемом 4 мл (из ежедневных лабораторных анализов крови, проводимых в отделении интенсивной терапии) для измерения уровня антимикробных препаратов в плазме. Образец крови центрифугируют при 4°C, 3000 об/мин в течение 15 минут. Образец плазмы, собранный в обезличенную криопробирку, будет храниться при температуре -80°C в холодильнике, расположенном в отделении интенсивной терапии. Одновременно проводят измерение веса пациента, анализ газов артериальной и венозной крови (для расчета внутрилегочного шунтирования) и механику легких (т.е. статическая податливость легких) будет выполнена. Функция почек (т.е. клиренс креатинина и фракция выведенной мочевины и натрия), измеряемые ежедневно в отделении интенсивной терапии, будут собираться. Будет сделана рентгенограмма грудной клетки, выполненная в соответствии с клинической практикой для оценки первичной дисфункции трансплантата через 24 и 72 часа после LUTX.

Таким образом, для проведения ФК-исследования мы соберем общий объем 12 мл крови и 8 мл бронхоальвеолярного лаважа. Эти образцы будут переданы в сотрудничающий центр (Оспедале Луиджи Сакко) и проанализированы для фармакологического исследования следующим образом:

• Образцы крови будут взяты: при поступлении в отделение интенсивной терапии, в первое утро после LUTX и через 72 часа после LUTX. Каждый образец крови (4 мл) центрифугируется, а образцы плазмы хранятся при -20°C до анализа;
• Образцы бронхоальвеолярного лаважа будут собираться исключительно в первое утро после LUTX и через 72 часа после LUTX. Каждый образец БАЛ (4 мл) центрифугируется, а образцы надосадочной жидкости хранятся при -20°C до анализа.

Таким образом, криоконсервированные образцы будут отправлены в сотрудничающий центр (ASST Fatebenefratelli Sacco, Университетская больница, Милан, Италия) в конце периода набора персонала, и, таким образом, будут проведены тесты. Концентрации антибиотиков будут определяться с использованием метода сверхэффективной жидкостной хроматографии и тандемной масс-спектрометрии (ЖХ-МС/МС). После очистки осаждением и разбавления раствором метанола, ацетонитрила и воды с 0,1% муравьиной кислоты вводят 1 мкл. Хроматографическое разделение будет осуществляться с использованием градиента (ацетонитрил и вода с 0,1%) муравьиной кислоты на аналитической колонке с обращенной фазой (острота UPLC BEH C18 1,70 лм2,1%50 мм; Уотерс, Милан, Италия). Для количественной оценки анализ будет проводиться в ESI-положительном режиме. Затем ПК-моделирование будет выполнено, как это делалось ранее сотрудничающим центром.