恩格列净对甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎患者的可能疗效和保护作用

类风湿关节炎（RA）是一种自身免疫性疾病，免疫系统错误地攻击宿主身体系统。 其临床特征常表现为慢性滑膜非感染性炎症、软骨和骨质破坏。 目前，临床上尚无有效药物可用于治疗RA。 对于RA的治疗，推荐的药物包括缓解病情的抗风湿药（DMARD）和生物制剂，其目的是缓解症状，但这些药物在发挥治疗功效时也会带来严重的副作用。 由于耐药性和副作用，很大一部分RA患者对治疗没有有效反应，迫切需要新的药物或治疗策略。

越来越多的证据表明，核苷酸结合域、富含亮氨酸的家族、含有吡啶域的 3 (NLRP3) 炎症小体参与 RA 的发病机制。 抗瓜氨酸蛋白抗体 (ACPA) 是一组针对瓜氨酸蛋白/肽的自身抗体，是 RA 的生物标志物。 ACPA 通过激活 NLRP3 炎性体促进类风湿性关节炎中 IL-1 的产生。 多项研究表明 RA 患者的单核细胞、巨噬细胞和树突状细胞中 NLRP3 mRNA 和 NLRP3 相关蛋白上调。 NLRP3基因多态性间接反映RA的易感性、病情严重程度和治疗效果。

甲氨蝶呤 (MTX) 是一种叶酸拮抗剂，众所周知，这是一种抗增殖药物。 目前，MTX用于治疗小儿急性淋巴细胞白血病、绒毛膜癌和各种恶性肿瘤。 此外，MTX 是治疗类风湿关节炎、牛皮癣、系统性硬皮病和其他自身免疫性疾病的金标准抗风湿药。 炎症性疾病的治疗过程中可能会出现各种副作用，从轻微到严重的副作用，甚至导致治疗中断。

慢性MTX毒性的并发症包括肾损伤、肝毒性、粘膜炎、神经毒性、高血糖、血液学并发症和骨髓抑制。 慢性 MTX 中毒患者是指患有长期 RA 或银屑病/银屑病关节炎的患者，表现为银屑病斑块突然出现糜烂或溃疡和/或口腔突然出现严重粘膜溃疡，伴有或不伴有继发性腹泻和发烧到感染。 大多数慢性病例可见粘膜溃疡。

MTX 引起的肾功能障碍之所以是一个根本问题，是因为 RA 患者的肾功能已经受到损害。 因为肾小管排泄90%以上的MTX。 减少肾消除的药物（包括磺胺类、氨基糖苷类、顺铂、青霉素和秋水仙碱）以及从血浆中蛋白质结合位点取代甲氨蝶呤的药物（包括磺胺类、苯妥英钠、类视黄醇和巴比妥类）会增强 MTX 的毒性。

MTX的胃肠道副作用是MTX使用的主要剂量限制问题是胃肠道毒性。 对于患者来说，MTX引起的肠粘膜炎是一个严重的负担。 它会影响整个消化系统，通常伴有恶心、胃痛和痉挛。 1989 年的研究发现，20% 至 70% 的 RA 患者在用药的头两年内报告出现胃肠道不良反应。 这些胃肠道不良反应是 MTX 治疗最常见的副作用。

MTX 已被阐明对线粒体呼吸链产生负面影响，从而诱导活性氧 (ROS) 的过量产生，从而导致氧化应激。 ROS可以引发细胞大分子损伤并诱导脂质过氧化导致细胞死亡。 MTX 显示大鼠肝脏脂质过氧化指标（丙二醛）显着增加。 因此，减少 ROS 的形成和抑制氧化应激已成为保护器官免受 MTX 诱导的毒性的合适选择。

恩格列净（Empa）属于一类新型抗高血糖药物，于2014年8月1日获得FDA批准。 与传统降糖药相反，Empa 通过抑制近端肾小管中钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT-2) 的活性来降低血糖。 SGLT2 转运蛋白主要在肾脏的近曲小管中表达，但也在其他器官中发现，例如肝脏、甲状腺、肌肉和心脏。 该受体的功能是将葡萄糖和钠离子从排泄的尿液中重新吸收回血液。

除了降血糖外，Empa 还具有其他多效性和抗氧化作用。 这些益处通过减轻体重、降低血压、增加动脉弹性和减少其僵硬度、降低脂质产生、减少全身炎症和炎症生物标志物的释放、增加胰岛素产生、降低胰岛素抵抗和减少胰岛素抵抗来保护心血管。尿酸水平。 此外，不同的研究表明 Empa 对大脑、周围神经元、肾脏、肝脏和胃肠道发挥有益作用。

在阿霉素治疗的小鼠模型中，Empa 通过影响 NLRP3 和 MyD88 相关通路的表达来减少促炎细胞因子，如白介素 1β (IL-1β)、IL-6 和 IL-8，这些通路也参与类风湿性关节炎的病理生理学。

多项研究表明 Empa 对大鼠乙醇和高脂肪饮食引起的不同肝脏相关病理具有保护作用。 关于 Empa 可能的分子机制，氧化应激的减弱已被认为是潜在的机制。 据报道，Empa 的保护作用与其减少 ROS 生成和诱导细胞抗氧化防御的能力有关。 在大鼠中，Empa 增加超氧化物歧化酶 (SOD)、过氧化氢酶 (CAT) 和谷胱甘肽过氧化物酶 (GPX) 的活性，这些都是一线抗氧化防御系统。

多项研究表明，接受 MTX 治疗的患者血清丙氨酸转氨酶 (ALT) 和天冬氨酸转氨酶 (AST) 浓度显着升高。 然而，Empa 治疗显着降低了 MTX 引起的大鼠血清 AST 和 ALT 浓度升高。研究目的本研究旨在探讨 Empagliflozin 对接受甲氨蝶呤治疗的类风湿性关节炎患者的可能疗效和保护作用。

患者和方法

研究设计和研究人群：

这些患者将从埃及曼苏拉曼苏拉大学医院内科、风湿病学和免疫学科门诊招募。 研究期限为3个月。 安慰剂和 Empa 片剂之间的相似性将维持失明状态。 将使用密封信封方法将患者随机分为两组

道德认可：

该研究将遵循1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案的伦理标准。 该研究将得到坦塔大学和曼苏拉大学研究伦理委员会的批准。 该研究将在 ClinicalTrials.gov 上注册为临床试验。 所有参与者都将被告知该研究的益处和风险。 研究过程中出现的任何意外风险将及时向参与者和相关伦理委员会作出说明。 所有参与者的隐私都将受到尊重，所有数据都将保密。 所有患者（或患者的护理人员，如果患者无法书写或存在认知障碍）均需获得书面知情同意书。 该研究将于 2024 年至 2026 年期间进行。

纳入标准：

根据 28 个关节疾病活动评分 (DAS-28) > 2.6，患有活动性类风湿关节炎（未缓解）的患者（Aletaha 等人，2010）。

年龄范围在18岁到60岁之间。 男女皆宜。 体重指数（BMI）、年龄、疾病活动度和疾病持续时间匹配的患者。

患者接受甲氨蝶呤和其他常规 DMARD 治疗。

排除标准：

患有肾脏或肝脏疾病（慢性肝病、肝硬化、酒精性肝炎或慢性酒精中毒）的患者。

在首次服用 Empa 之前 4 周内接受生物 DMARD 的患者。

对研究药物过敏的患者。 使用除 Empa 以外的抗氧化剂的患者。 怀孕及哺乳期女性。 已有血液疾病，如骨髓发育不全、白细胞减少、血小板减少或严重贫血。

患有艾滋病毒/艾滋病、血液恶液质或接受放射治疗的患者。

方法：

本研究中的所有参与者都将受到以下约束：

病史、人口统计学和人体测量数据收集 所有参与者都将接受体检和临床检查、人口数据收集（年龄、性别和病史）以及体重和身高测量，随后根据以下公式计算体重指数：BMI =[体重(公斤)÷〖身高〗^2(米^2)]。

血样采集和生物学评估干预前和干预后3个月，在上午8:30至10:30之间过夜禁食（10-12小时禁食期）后，通过肘前静脉穿刺抽取10ml静脉血。 5毫升血液将用于评估以下参数。

常规实验室检查 红细胞沉降率 (ESR) C 反应蛋白 (CRP) 风湿因子 (RF) 肝功能检查 肾功能检查

然后将剩余的5ml血液转移至普通试管中并以3000rpm离心10min，然后将血清样本保持在-80℃冷冻直至生物标志物分析：

NOD 样受体蛋白 3 (NLRP3) 白介素 1β (IL-1β) 超氧化物歧化酶 (SOD) 临床评估 干预前和干预后 3 个月，使用 C 反应蛋白计算 28 关节计数疾病活动评分 (DAS28)（ CRP（其中高疾病活动度≥5.1，低疾病活动度≤3.2，且缓解<2.6。

将每月对参与者的依从性、副作用和耐受性进行评估 Empa 和安慰剂片剂，并通过计算退回的药片和药物补充率来评估参与者的依从性。 参与者将通过每周电话和每月定期访问的直接会议进行随访，以评估他们的依从性并报告任何与药物相关的不良反应。 将使用不良反应检查表收集不良反应。 如果参与者服用的研究药物少于 90% 或在干预的任何一个月失去后续会议，则参与者被视为不依从并被排除在研究之外。

样本量计算：

使用 SPSS 程序版本 25（SPSS Inc，芝加哥，伊利诺斯州，美国，2017 年）并假设显着性水平为 0.05（置信区间为 95%）和统计功效为 80%，这反过来将提供 0.80 的大效应量为了使用独立（未配对）t 检验检测两组之间测量结果的差异，总样本量将为双臂 36 名患者（每组 18 名患者）。 假设流失率为 20%，则总样本量将为 44 名患者（每组 22 名患者）。

统计分析收集的数据将使用Microsoft Office Excel, 2019（微软公司）制成表格。

统计分析将使用 IBM SPSS Statistics 28 版软件（IBM Corp，Armonk，NY，USA）进行。

所有图表均使用 graph Pad prism 6.01 软件（Graph pad Software，La Jolla CA，USA）创建。

将使用 Shapiro-Wilk 检验或 Kolmogorov-Smirnov 检验来检验数据的正态性。

将使用配对和非配对 t 检验来分析参数数据，以比较同一组内的平均值并分别比较两组的平均值。

非参数数据将使用曼惠特尼 U 检验进行分析，以比较同一组内的平均值以及比较组间的平均值。

将使用卡方检验分析分类数据。 费舍尔精确检验将用于分析报告的不良反应。 变量之间的相关性将使用适当的 Pearson 或 Spearman 相关系数进行评估。

数据将酌情表示为平均值±标准差、中位数、范围、数字和百分比。

显着性水平将设置为 p≤ 0.05。