A possível eficácia e efeito protetor da empagliflozina em pacientes com artrite reumatóide tratados com metotrexato

A artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune na qual o sistema imunológico ataca erroneamente os sistemas do corpo hospedeiro. Suas características clínicas são frequentemente caracterizadas como inflamação sinovial crônica não infecciosa, cartilagem e destruição óssea. Atualmente, nenhum medicamento eficaz pode ser usado para curar a AR na clínica. Para o tratamento da AR, os medicamentos recomendados incluem medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARDs) e agentes biológicos, que pretendem alcançar a remissão dos sintomas, mas esses medicamentos também conferem efeitos colaterais graves quando exercem eficiência terapêutica . Devido à resistência aos medicamentos e aos efeitos colaterais, uma grande proporção de pacientes com AR não responde efetivamente ao tratamento e necessita urgentemente de novos medicamentos ou estratégias terapêuticas.

Evidências crescentes sugerem que o domínio de ligação a nucleotídeos, família rica em leucina, inflamassoma contendo domínio pirina-3 (NLRP3) está envolvido na patogênese da AR. Anticorpos anti-proteína citrulinada (ACPA) são um grupo de autoanticorpos contra proteínas/peptídeos citrulinados e são biomarcadores de AR. ACPA promove a produção de IL-1 na artrite reumatóide, ativando o inflamassoma NLRP3. Vários estudos mostraram uma regulação positiva de mRNA de NLRP3 e proteínas associadas a NLRP3 em monócitos, macrófagos e células dendríticas em pacientes com AR. Polimorfismos no gene NLRP3 refletem indiretamente a suscetibilidade, a gravidade da doença e o efeito do tratamento da AR.

O metotrexato (MTX) é um antagonista do ácido fólico – um medicamento antiproliferativo, como é conhecido. Atualmente, o MTX é utilizado no tratamento de leucemia linfoblástica aguda pediátrica, coriocarcinoma e diversas doenças malignas. Além disso, o MTX é um agente anti-reumático padrão-ouro no tratamento da artrite reumatóide, psoríase, esclerodermia sistêmica e outras doenças autoimunes. Vários efeitos colaterais podem ocorrer durante o tratamento de doenças inflamatórias, variando de efeitos colaterais leves a graves e até mesmo levando à descontinuação do tratamento.

As complicações da toxicidade crônica do MTX incluem lesão renal, hepatotoxicidade, mucosite, neurotoxicidade, hiperglicemia, complicações hematológicas e mielossupressão. Paciente com intoxicação crônica por MTX é aquele com AR de longa data ou psoríase/artrite psoriática apresentando início súbito de erosões ou úlceras em placas psoriáticas e/ou início súbito de ulceração grave da mucosa na cavidade oral com ou sem diarréia e febre secundária à infecção. Ulceração da mucosa foi observada na maioria dos casos crônicos.

A razão pela qual a disfunção renal induzida por MTX é um problema fundamental é que a função renal em pacientes com AR já está comprometida. Porque os túbulos renais excretam mais de 90% do MTX. A toxicidade do MTX é potencializada por medicamentos que reduzem a eliminação renal, incluindo sulfonamidas, aminoglicosídeos, cisplatina, penicilinas e colchicina, bem como por medicamentos que deslocam o metotrexato dos locais de ligação às proteínas no plasma, incluindo sulfonamidas, fenitoína, retinóides e barbitúricos.

Os efeitos colaterais gastrointestinais do MTX são o principal problema limitante da dose para o uso de MTX é a toxicidade gastrointestinal. Para os pacientes, a mucosite intestinal induzida por MTX é um fardo sério. Pode afetar todo o sistema digestivo e costuma ser acompanhada de náuseas, dores de estômago e cólicas. Uma pesquisa em 1989 descobriu que 20% a 70% dos pacientes com AR relataram efeitos adversos gastrointestinais nos primeiros dois anos de medicação. Esses efeitos adversos gastrointestinais são os efeitos colaterais mais comuns associados à terapia com MTX.

Foi elucidado que o MTX exibe um efeito negativo na cadeia respiratória mitocondrial e, portanto, induz a produção excessiva de espécies reativas de oxigênio (ROS), levando ao estresse oxidativo . As ERO podem iniciar danos às macromoléculas celulares e induzir a peroxidação lipídica, levando à morte celular. O MTX apresentou aumento significativo no indicador de peroxidação lipídica hepática (Malondialdeído) em ratos. Portanto, atenuar a formação de ERO e inibir o estresse oxidativo foi introduzido como uma opção adequada para proteger o órgão contra a toxicidade induzida pelo MTX.

A empagliflozina (Empa) pertence a uma nova classe de medicamentos anti-hiperglicêmicos que foi aprovada pelo FDA em 1º de agosto de 2014. Ao contrário dos agentes hipoglicemiantes convencionais, o Empa reduz a glicose no sangue ao inibir a atividade do cotransportador sódio-glicose-2 (SGLT-2) nos túbulos renais proximais. O transportador SGLT2 é expresso principalmente nos túbulos proximais do rim, mas também é encontrado em outros órgãos, como fígado, tireóide, músculo e coração. A função do receptor é reabsorver a glicose juntamente com o íon sódio da urina excretada de volta ao sangue.

Além da redução da glicose, o Empa tem outros efeitos pleiotrópicos e antioxidantes. Esses benefícios levam à proteção cardiovascular através da diminuição do peso, redução da pressão arterial, aumento da elasticidade das artérias e redução da sua rigidez, diminuição da produção de lipídios, diminuição da inflamação sistêmica e da liberação de biomarcadores inflamatórios, aumento da produção de insulina, diminuição da resistência à insulina e diminuição níveis de ácido úrico. Além disso, diferentes estudos elucidaram que o Empa exerce papéis benéficos no cérebro, neurônios periféricos, rins, fígado e trato gastrointestinal.

Empa reduziu citocinas pró-inflamatórias, como interleucina-1β (IL-1β), IL-6 e IL-8 em modelo de camundongos tratados com doxorrubicina, afetando as expressões de vias relacionadas a NLRP3 e MyD88 que também estão envolvidas na fisiopatologia da artrite reumatóide.

Vários estudos demonstraram os efeitos protetores do Empa em diferentes patologias hepáticas induzidas por etanol e dietas ricas em gordura em ratos. Em relação aos possíveis mecanismos moleculares do Empa, a atenuação do estresse oxidativo tem sido apresentada como mecanismo subjacente. Foi relatado que os efeitos protetores do Empa estão associados à sua capacidade de reduzir a geração de EROs e induzir a defesa antioxidante celular. Em ratos, o Empa aumenta a atividade da superóxido dismutase (SOD), catalase (CAT) e glutationa peroxidase (GPX), que são um sistema de defesa antioxidante de primeira linha.

Vários estudos mostraram um aumento acentuado nas concentrações séricas de alanina transaminase (ALT) e aspartato transaminase (AST) em pacientes tratados com MTX. No entanto, o tratamento com Empa reduziu significativamente a elevação das concentrações séricas de AST e ALT induzida por MTX em ratos. Objetivo do estudo Este estudo teve como objetivo investigar a possível eficácia e efeito protetor da Empagliflozina em pacientes com artrite reumatóide tratados com metotrexato.

Pacientes e método

Desenho do estudo e população do estudo:

Os pacientes serão recrutados no Ambulatório de Medicina Interna, Departamento de Reumatologia e Imunologia, Hospital Universitário de Mansoura, Mansoura, Egito. A duração do estudo será de 3 meses. A cegueira será mantida pela semelhança entre os comprimidos placebo e Empa. Os pacientes serão randomizados usando o método de envelope lacrado com código atribuído em dois grupos

Aprovação ética:

O estudo será conduzido seguindo os padrões éticos da declaração de Helsinque em 1964 e suas alterações posteriores. O estudo será aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Tanta e da Universidade Mansoura. O estudo será registrado como ensaio clínico em ClinicalTrials.gov. Todos os participantes serão informados sobre os benefícios e riscos do estudo. Quaisquer riscos inesperados que surjam durante a pesquisa serão esclarecidos ao participante e ao comitê de ética competente em tempo hábil. A privacidade de todos os participantes será respeitada e todos os dados serão confidenciais. Um consentimento informado por escrito será obtido de todos os pacientes (ou de seus cuidadores, se o paciente for incapaz de escrever ou tiver deficiência cognitiva). O estudo será realizado entre 2024 e 2026.

Critérios de inclusão:

Pacientes com artrite reumatóide ativa (não em remissão) de acordo com o escore de atividade da doença em 28 articulações (DAS-28) >2,6 (Aletaha et al., 2010).

Faixa etária entre 18 e 60 anos. Ambos os sexos. Índice de massa corporal (IMC), idade, atividade da doença e duração da doença corresponderam aos pacientes.

Os pacientes recebem metotrexato e outros DMARDs convencionais.

Critérios de exclusão:

Pacientes com doenças renais ou hepáticas (doença hepática crônica, cirrose hepática, hepatite alcoólica ou alcoolismo crônico).

Pacientes recebendo DMARDs biológicos durante 4 semanas antes da primeira dose de Empa.

Pacientes com hipersensibilidade aos medicamentos em estudo. Pacientes em uso de antioxidantes, exceto Empa. Fêmeas grávidas e lactantes. Doenças sanguíneas pré-existentes, como hipoplasia da medula óssea, leucopenia, trombocitopenia ou anemia significativa.

Paciente com HIV/AIDS, discrasias sanguíneas ou radioterapia.

Métodos:

Todos os participantes incluídos neste estudo estarão sujeitos ao seguinte:

Anamnese, demografia e coleta de dados antropométricos Todos os participantes serão submetidos a exame físico e clínico, coleta de dados demográficos (idade, sexo e história) e aferição de peso e altura com posterior cálculo do índice de massa corporal conforme a seguinte fórmula: IMC =[peso (Kg)÷〖altura〗^2 (m^2 )].

Coleta de amostra de sangue e avaliação biológica Antes e 3 meses após a intervenção, 10 ml de sangue venoso serão retirados por punção venosa antecubital de cada participante após jejum noturno (período de jejum de 10-12 horas) entre 8h30 e 10h30. 5 ml de sangue serão utilizados para avaliação dos seguintes parâmetros.

Exames laboratoriais de rotina Taxa de hemossedimentação (VHS) Proteína C reativa (PCR) Fator reumático (FR) Teste de função hepática Teste de função renal

Em seguida, os 5 ml restantes de sangue serão transferidos para um tubo de ensaio simples e centrifugados a 3.000 rpm por 10 min e em seguida as amostras de soro serão mantidas congeladas a -80 C até a análise dos marcadores biológicos:

Proteína 3 do receptor semelhante a NOD (NLRP3) Interleucina-1β (IL-1β) Superóxido dismutase (SOD) Avaliação clínica Antes e 3 meses após a intervenção, cálculo do Índice de Atividade de Doença de contagem de 28 articulações (DAS28) usando proteína C reativa ( PCR (onde alta atividade da doença ≥ 5,1, baixa atividade da doença ≤ 3,2 e remissão <2,6.

Avaliação da adesão, efeitos colaterais e tolerabilidade dos participantes Os comprimidos de Empa e placebo serão fornecidos em intervalos mensais e a adesão dos participantes será avaliada por meio da contagem dos comprimidos devolvidos e da taxa de recarga de medicamentos. Os participantes serão acompanhados por telefonemas semanais e reuniões mensais diretas em visitas agendadas para avaliar sua adesão e relatar quaisquer efeitos adversos relacionados ao medicamento. Os efeitos adversos serão coletados usando uma lista de verificação de efeitos adversos. O participante foi considerado não aderente e excluído do estudo se consumisse menos de 90% dos medicamentos do estudo ou perdesse as reuniões de acompanhamento em qualquer mês de intervenção.

Cálculo do tamanho da amostra:

Utilizando o programa SPSS versão 25 (SPSS Inc, Chicago, IL, EUA, 2017) e com a suposição de nível de significância de 0,05 (intervalo de confiança de 95%) e poder estatístico de 80% que por sua vez fornecerá um grande tamanho de efeito de 0,80 para detectar a diferença no resultado medido entre os dois grupos usando o teste t independente (não pareado), o tamanho total da amostra será de 36 pacientes em ambos os braços (18 por grupo). Supondo que a taxa de atrito seja de 20%, o tamanho total da amostra será de 44 pacientes (22 pacientes por grupo).

Análise estatística Os dados coletados serão tabulados no Microsoft Office Excel, 2019 (Microsoft Corporation).

A análise estatística será realizada utilizando o software IBM SPSS Statistics versão 28 (IBM Corp, Armonk, NY, EUA).

Todos os gráficos serão criados com o software Graph Pad prism 6.01 (Graph pad Software, La Jolla CA, EUA).

Os dados serão testados quanto à normalidade usando o teste de Shapiro-Wilk ou o teste de Kolmogorov-Smirnov.

Os dados paramétricos serão analisados ​​​​usando teste t pareado e não pareado para comparar as médias dentro do mesmo grupo e comparar as médias dos dois grupos respectivamente.

Os dados não paramétricos serão analisados ​​​​usando o teste U de Mann Whitney para comparar as médias dentro do mesmo grupo e para comparar as médias entre os grupos.

Os dados categóricos serão analisados ​​por meio do teste Qui-Quadrado. O teste exato de Fisher será utilizado para analisar os efeitos adversos relatados. A correlação entre as variáveis ​​​​será avaliada por meio do coeficiente de correlação de Pearson ou Spearman, conforme apropriado.

Os dados serão expressos como média ± DP, medianas, intervalo, número e porcentagem, conforme apropriado.

O nível de significância será fixado em p≤ 0,05.