La possibile efficacia ed effetto protettivo di empagliflozin nei pazienti con artrite reumatoide trattati con metotrexato

L'artrite reumatoide (RA) è una malattia autoimmune in cui il sistema immunitario attacca erroneamente i sistemi del corpo ospite. Le sue caratteristiche cliniche sono spesso caratterizzate da infiammazione cronica sinoviale non infettiva, cartilagine e distruzione ossea. Attualmente non è possibile utilizzare farmaci efficaci per curare l’artrite reumatoide in clinica. Per il trattamento dell’artrite reumatoide, i farmaci raccomandati includono farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) e agenti biologici, che mirano a ottenere la remissione dei sintomi, ma questi farmaci conferiscono anche gravi effetti collaterali quando esercitano un’efficacia terapeutica. A causa della resistenza ai farmaci e degli effetti collaterali, un’ampia percentuale di pazienti con artrite reumatoide non risponde efficacemente al trattamento e necessita urgentemente di nuovi farmaci o strategie terapeutiche.

Prove crescenti suggeriscono che l'inflammasoma del dominio legante i nucleotidi, la famiglia ricca di leucina, l'inflammasoma contenente dominio pirina-3 (NLRP3) è coinvolto nella patogenesi dell'artrite reumatoide. Gli anticorpi anti-proteina citrullinata (ACPA) sono un gruppo di autoanticorpi contro proteine/peptidi citrullinati e sono biomarcatori dell'artrite reumatoide. L'ACPA promuove la produzione di IL-1 nell'artrite reumatoide attivando l'inflammasoma NLRP3. Diversi studi hanno mostrato una sovraregolazione dell'mRNA di NLRP3 e delle proteine ​​associate a NLRP3 nei monociti, nei macrofagi e nelle cellule dendritiche dei pazienti con artrite reumatoide. I polimorfismi nel gene NLRP3 riflettono indirettamente la suscettibilità, la gravità della malattia e l'effetto del trattamento dell'artrite reumatoide.

Il metotrexato (MTX) è un antagonista dell'acido folico, un farmaco antiproliferativo, come è noto. Attualmente, il MTX è utilizzato nel trattamento della leucemia linfoblastica acuta pediatrica, del coriocarcinoma e di varie neoplasie. Inoltre, MTX è un agente antireumatico gold standard nel trattamento dell’artrite reumatoide, della psoriasi, della sclerodermia sistemica e di altri disturbi autoimmuni. Durante il trattamento delle malattie infiammatorie possono verificarsi diversi effetti collaterali, da lievi a gravi, che possono portare anche all'interruzione del trattamento.

Le complicanze della tossicità cronica da MTX comprendono danno renale, epatotossicità, mucosite, neurotossicità, iperglicemia, complicanze ematologiche e mielosoppressione. Il paziente con avvelenamento cronico da MTX è quello con artrite reumatoide di lunga data o psoriasi/artrite psoriasica che si presenta con improvvisa insorgenza di erosioni o ulcere nelle placche psoriasiche e/o improvvisa insorgenza di grave ulcerazione della mucosa nella cavità orale con o senza diarrea e febbre secondaria all'infezione. Nella maggior parte dei casi cronici è stata osservata ulcerazione della mucosa.

La ragione per cui la disfunzione renale indotta da MTX è un problema fondamentale è che la funzione renale nei pazienti con artrite reumatoide è già compromessa. Perché i tubuli renali secernono più del 90% di MTX. La tossicità del MTX è aumentata dai farmaci che riducono l'eliminazione renale, inclusi sulfamidici, aminoglicosidi, cisplatino, penicilline e colchicina, nonché dai farmaci che spostano il metotrexato dai siti di legame delle proteine ​​nel plasma, inclusi sulfamidici, fenitoina, retinoidi e barbiturici.

Gli effetti collaterali gastrointestinali del MTX sono il principale problema che limita la dose per l'uso di MTX è la tossicità gastrointestinale. Per i pazienti, la mucosite intestinale indotta da MTX rappresenta un grave onere. Può colpire l'intero sistema digestivo ed è spesso accompagnato da nausea, mal di stomaco e crampi. Una ricerca del 1989 ha rilevato che dal 20% al 70% dei pazienti con artrite reumatoide riportavano effetti avversi gastrointestinali entro i primi due anni di trattamento. Questi effetti avversi gastrointestinali sono gli effetti collaterali più comuni associati alla terapia con MTX.

È stato chiarito che MTX mostra un effetto negativo sulla catena respiratoria mitocondriale e quindi induce un'eccessiva produzione di specie reattive dell'ossigeno (ROS) che portano allo stress ossidativo. I ROS possono avviare il danno cellulare delle macromolecole e indurre la perossidazione lipidica che porta alla morte cellulare. MTX ha mostrato un aumento significativo dell'indicatore di perossidazione lipidica del fegato (malondialdeide) nei ratti. Pertanto, l’attenuazione della formazione di ROS e l’inibizione dello stress ossidativo sono state introdotte come opzione adatta per proteggere l’organo dalla tossicità indotta da MTX.

Empagliflozin (Empa) appartiene a una nuova classe di farmaci anti-iperglicemici approvata dalla FDA il 1° agosto 2014. Contrariamente agli agenti ipoglicemizzanti convenzionali, l’Empa abbassa la glicemia inibendo l’attività del cotrasportatore sodio-glucosio-2 (SGLT-2) nei tubuli renali prossimali. Il trasportatore SGLT2 è espresso principalmente nei tubuli prossimali del rene, ma si trova anche in altri organi, come fegato, tiroide, muscoli e cuore. La funzione del recettore è quella di riassorbire il glucosio accoppiato con lo ione sodio dall'urina escreta nel sangue.

Oltre all’abbassamento del glucosio, l’Empa ha altri effetti pleiotropici ed effetti antiossidanti. Questi benefici portano alla protezione cardiovascolare attraverso la diminuzione del peso, l’abbassamento della pressione sanguigna, l’aumento dell’elasticità delle arterie e la riduzione della rigidità, la diminuzione della produzione di lipidi, la diminuzione dell’infiammazione sistemica e il rilascio di biomarcatori infiammatori, l’aumento della produzione di insulina, la diminuzione della resistenza all’insulina e la diminuzione livelli di acido urico. Inoltre, diversi studi hanno chiarito che l’Empa esercita ruoli benefici nel cervello, nei neuroni periferici, nei reni, nel fegato e nel tratto gastrointestinale.

L'Empa ha ridotto le citochine proinfiammatorie come l'interleuchina-1β (IL-1β), IL-6 e IL-8 nel modello di topi trattati con doxorubicina influenzando le espressioni dei percorsi correlati a NLRP3 e MyD88 che sono anche coinvolti nella fisiopatologia dell'artrite reumatoide.

Diversi studi hanno dimostrato gli effetti protettivi dell'Empa su diverse patologie epatiche indotte dall'etanolo e da diete ad alto contenuto di grassi nei ratti. Per quanto riguarda i possibili meccanismi molecolari dell'Empa, l'attenuazione dello stress ossidativo è stata presentata come il meccanismo sottostante. È stato riportato che gli effetti protettivi dell’Empa sono associati alla sua capacità di ridurre la generazione di ROS e all’induzione della difesa antiossidante cellulare. Nei ratti, l'Empa aumenta l'attività della superossido dismutasi (SOD), della catalasi (CAT) e della glutatione perossidasi (GPX) che sono un sistema di difesa antiossidante di prima linea.

Diversi studi hanno dimostrato un marcato aumento delle concentrazioni sieriche sia dell’alanina transaminasi (ALT) che dell’aspartato transaminasi (AST) nei pazienti trattati con MTX. Tuttavia, il trattamento con Empa ha ridotto significativamente l'aumento delle concentrazioni sieriche di AST e ALT indotte da MTX nei ratti. Scopo dello studio Questo studio mirava a indagare la possibile efficacia e l'effetto protettivo di Empagliflozin nei pazienti con artrite reumatoide trattati con metotrexato.

Pazienti e metodo

Disegno dello studio e popolazione dello studio:

I pazienti verranno reclutati dall'ambulatorio di medicina interna, dipartimento di reumatologia e immunologia, ospedale universitario di Mansoura, Mansoura, Egitto. La durata dello studio sarà di 3 mesi. La cecità verrà mantenuta grazie alla somiglianza tra il placebo e le compresse di Empa. I pazienti verranno randomizzati utilizzando il metodo della busta sigillata con codice assegnato in due gruppi

Approvazione etica:

Lo studio sarà condotto seguendo gli standard etici della Dichiarazione di Helsinki del 1964 e dei suoi successivi emendamenti. Lo studio sarà approvato dal Comitato Etico della Ricerca dell’Università di Tanta e dell’Università di Mansoura. Lo studio sarà registrato come sperimentazione clinica su ClinicalTrials.gov. Tutti i partecipanti saranno informati sui benefici e sui rischi dello studio. Eventuali rischi imprevisti che si presenteranno durante la ricerca saranno tempestivamente chiariti al partecipante e al comitato etico interessato. La privacy di tutti i partecipanti sarà rispettata e tutti i dati saranno confidenziali. Verrà ottenuto un consenso informato scritto da tutti i pazienti (o dai loro caregiver se il paziente non è in grado di scrivere o ha problemi cognitivi). Lo studio sarà condotto tra il 2024 e il 2026.

Criteri di inclusione:

Pazienti con artrite reumatoide attiva (non in remissione) secondo il punteggio di attività della malattia articolare su 28 (DAS-28) >2,6 (Aletaha et al., 2010).

Fascia d'età compresa tra i 18 ed i 60 anni. Entrambi i sessi. L'indice di massa corporea (BMI), l'età, l'attività della malattia e la durata della malattia corrispondevano ai pazienti.

I pazienti ricevono metotrexato e altri DMARD convenzionali.

Criteri di esclusione:

Pazienti con malattie renali o epatiche (malattia epatica cronica, cirrosi epatica, epatite alcolica o alcolismo cronico).

Pazienti che hanno ricevuto DMARD biologici durante 4 settimane prima della prima dose di Empa.

Pazienti con ipersensibilità ai farmaci in studio. Pazienti che utilizzano antiossidanti eccetto Empa. Femmine in gravidanza e in allattamento. Disturbi del sangue preesistenti, come ipoplasia del midollo osseo, leucopenia, trombocitopenia o anemia significativa.

Paziente con HIV/AIDS, discrasie ematiche o radioterapia.

Metodi:

Tutti i partecipanti inclusi in questo studio saranno sottoposti a quanto segue:

Raccolta dati anamnestici, demografici e antropometrici Tutti i partecipanti saranno sottoposti ad esame fisico e clinico, raccolta dati demografici (età, sesso e storia) e misurazione di peso e altezza con successivo calcolo dell'indice di massa corporea secondo la seguente formula: BMI =[peso (Kg)÷〖altezza〗^2 (m^2 )].

Raccolta dei campioni di sangue e valutazione biologica Prima e 3 mesi dopo l'intervento, 10 ml di sangue venoso verranno prelevati mediante venipuntura antecubitale da ciascun partecipante dopo il digiuno notturno (periodo di digiuno di 10-12 ore) tra le 8:30 e le 10:30. Verranno utilizzati 5 ml di sangue per la valutazione dei seguenti parametri.

Esami di laboratorio di routine Velocità di eritrosedimentazione (VES) Proteina C-reattiva (CRP) Fattore reumatico (RF) Test di funzionalità epatica Test di funzionalità renale

Quindi i restanti 5 ml di sangue verranno trasferiti in una provetta normale e centrifugati a 3000 giri/min per 10 minuti, quindi i campioni di siero verranno mantenuti congelati a -80 C fino all'analisi dei marcatori biologici:

Proteina recettore NOD-like 3 (NLRP3) Interleuchina-1β (IL-1β) Superossido dismutasi (SOD) Valutazione clinica Prima e 3 mesi dopo l'intervento, calcolo del conteggio delle 28 articolazioni Disease Activity Score (DAS28) utilizzando la proteina C-reattiva ( CRP (dove elevata attività di malattia ≥ 5,1, bassa attività di malattia ≤ 3,2 e remissione <2,6.

Valutazione dell'aderenza, degli effetti collaterali e della tollerabilità dei partecipanti Le compresse di Empa e placebo verranno fornite a intervalli mensili e l'aderenza dei partecipanti sarà valutata attraverso il conteggio delle pillole restituite e attraverso il tasso di ricarica del farmaco. I partecipanti saranno seguiti tramite telefonate settimanali e incontri diretti mensili in occasione di visite programmate per valutare la loro aderenza e segnalare eventuali effetti avversi correlati al farmaco. Gli effetti avversi verranno raccolti utilizzando la lista di controllo degli effetti avversi. Il partecipante è stato considerato non aderente ed escluso dallo studio se aveva consumato meno del 90% dei farmaci in studio o se aveva perso le riunioni di follow-up in qualsiasi mese di intervento.

Calcolo della dimensione del campione:

Utilizzando la versione 25 del programma SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL, USA, 2017) e con l'ipotesi di un livello di significatività di 0,05 (intervallo di confidenza del 95%) e potenza statistica dell'80% che a sua volta fornirà un'ampia dimensione dell'effetto di 0,80 per rilevare la differenza nei risultati misurati tra i due gruppi utilizzando il t-test indipendente (non accoppiato), la dimensione totale del campione sarà di 36 pazienti in entrambi i bracci (18 per gruppo). Supponendo che il tasso di abbandono sia del 20%, la dimensione totale del campione sarà di 44 pazienti (22 pazienti per gruppo).

Analisi statistica I dati raccolti verranno tabulati utilizzando Microsoft Office Excel, 2019 (Microsoft Corporation).

L'analisi statistica verrà eseguita utilizzando il software IBM SPSS Statistics versione 28 (IBM Corp, Armonk, NY, USA).

Tutti i grafici verranno creati con il software graph Pad prism 6.01 (Graph pad Software, La Jolla CA, USA).

I dati verranno testati per la normalità utilizzando il test di Shapiro-Wilk o il test di Kolmogorov-Smirnov.

I dati parametrici verranno analizzati utilizzando il t-test accoppiato e non accoppiato per confrontare le medie all'interno dello stesso gruppo e per confrontare rispettivamente le medie dei due gruppi.

I dati non parametrici verranno analizzati utilizzando il test U di Mann Whitney per confrontare le medie all'interno dello stesso gruppo e per confrontare le medie tra i gruppi.

I dati categorici verranno analizzati utilizzando il test Chi-Square. Il test esatto di Fisher verrà utilizzato per analizzare gli effetti avversi segnalati. La correlazione tra le variabili sarà valutata utilizzando il coefficiente di correlazione di Pearson o Spearman, a seconda dei casi.

I dati saranno espressi come media ± DS, mediane, intervallo, numero e percentuale, a seconda dei casi.

Il livello di significatività sarà fissato a p ≤ 0,05.