Возможная эффективность и защитный эффект эмпаглифлозина у больных ревматоидным артритом, получающих метотрексат

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система ошибочно атакует системы организма хозяина. Его клинические особенности часто характеризуются хроническим синовиальным неинфекционным воспалением, деструкцией хрящей и костей. В настоящее время не существует эффективных препаратов для лечения РА в клинике. Для лечения РА рекомендуемые лекарства включают модифицирующие заболевание противоревматические препараты (БПВП) и биологические агенты, целью которых является достижение ремиссии симптомов, но эти лекарства также вызывают серьезные побочные эффекты, когда они оказывают терапевтическую эффективность. Из-за лекарственной устойчивости и побочных эффектов большая часть пациентов с РА не реагирует на лечение эффективно и срочно нуждается в новых лекарствах или терапевтических стратегиях.

Все больше данных свидетельствует о том, что воспалительная сома, содержащая нуклеотид-связывающий домен, богатое лейцином семейство пириновых доменов-3 (NLRP3), участвует в патогенезе РА. Антитела к цитруллинированному белку (ACPA) представляют собой группу аутоантител против цитруллинированных белков/пептидов и являются биомаркерами РА. ACPA способствует выработке IL-1 при ревматоидном артрите путем активации воспалительной сомы NLRP3. Несколько исследований показали усиление мРНК NLRP3 и NLRP3-ассоциированных белков в моноцитах, макрофагах и дендритных клетках у пациентов с РА. Полиморфизмы гена NLRP3 косвенно отражают восприимчивость, тяжесть заболевания и эффективность лечения РА.

Метотрексат (МТХ) – антагонист фолиевой кислоты, как известно, антипролиферативный препарат. В настоящее время метотрексат используется при лечении острого лимфобластного лейкоза у детей, хориокарциномы и различных злокачественных новообразований. Более того, метотрексат является золотым стандартом противоревматического средства при лечении ревматоидного артрита, псориаза, системной склеродермии и других аутоиммунных заболеваний. Во время лечения воспалительных заболеваний могут возникать различные побочные эффекты, от легких до тяжелых и даже приводящие к прекращению лечения.

Осложнения хронической токсичности метотрексата включают повреждение почек, гепатотоксичность, мукозит, нейротоксичность, гипергликемию, гематологические осложнения и миелосупрессию. Пациент с хроническим отравлением метотрексатом – это пациент с длительным РА или псориазом/псориатическим артритом с внезапным появлением эрозий или язв в псориатических бляшках и/или внезапным появлением тяжелых изъязвлений слизистой оболочки полости рта с диареей или без нее и вторичной лихорадкой. к заражению. В большинстве хронических случаев наблюдалось изъязвление слизистой оболочки.

Причина, по которой дисфункция почек, вызванная метотрексатом, является фундаментальной проблемой, заключается в том, что функция почек у пациентов с РА уже нарушена. Потому что почечные канальцы выделяют более 90% метотрексата. Токсичность метотрексата усиливается препаратами, снижающими выведение почками, включая сульфаниламиды, аминогликозиды, цисплатин, пенициллины и колхицин, а также препаратами, вытесняющими метотрексат из мест связывания с белками в плазме, включая сульфаниламиды, фенитоин, ретиноиды и барбитураты.

Желудочно-кишечные побочные эффекты метотрексата являются основной проблемой, ограничивающей дозу метотрексата, - это желудочно-кишечная токсичность. Для пациентов кишечный мукозит, вызванный метотрексатом, является серьезным бременем. Это может повлиять на всю пищеварительную систему и часто сопровождается тошнотой, болью в животе и спазмами. Исследования 1989 года показали, что от 20% до 70% пациентов с РА сообщали о побочных эффектах со стороны желудочно-кишечного тракта в течение первых двух лет лечения. Эти желудочно-кишечные побочные эффекты являются наиболее распространенными побочными эффектами, связанными с терапией метотрексатом.

Было установлено, что МТХ оказывает негативное влияние на дыхательную цепь митохондрий и, следовательно, вызывает избыточное производство активных форм кислорода (АФК), что приводит к окислительному стрессу. АФК могут инициировать повреждение клеточных макромолекул и вызывать перекисное окисление липидов, приводящее к гибели клеток. МТХ продемонстрировал значительное увеличение показателя перекисного окисления липидов печени (малонового диальдегида) у крыс. Поэтому ослабление образования АФК и ингибирование окислительного стресса было предложено в качестве подходящего варианта защиты органа от токсичности, вызванной МТХ.

Эмпаглифлозин (Эмпа) принадлежит к новому классу антигипергликемических препаратов, одобренному FDA 1 августа 2014 года. В отличие от обычных гипогликемических средств, Эмпа снижает уровень глюкозы в крови путем ингибирования активности натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT-2) в проксимальных почечных канальцах. Транспортер SGLT2 в основном экспрессируется в проксимальных канальцах почек, но обнаруживается и в других органах, таких как печень, щитовидная железа, мышцы и сердце. Функция рецептора заключается в реабсорбции глюкозы в сочетании с ионами натрия из выделенной мочи обратно в кровь.

Помимо снижения уровня глюкозы, Эмпа обладает другими плейотропными и антиоксидантными эффектами. Эти преимущества приводят к защите сердечно-сосудистой системы за счет снижения веса, снижения артериального давления, повышения эластичности артерий и уменьшения их жесткости, снижения выработки липидов, уменьшения системного воспаления и высвобождения воспалительных биомаркеров, увеличения выработки инсулина, снижения резистентности к инсулину и снижения уровень мочевой кислоты. Кроме того, различные исследования показали, что Эмпа оказывает благотворное влияние на мозг, периферические нейроны, почки, печень и желудочно-кишечный тракт.

Эмпа снижала количество провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-1β (IL-1β), IL-6 и IL-8, на модели мышей, получавших доксорубицин, за счет воздействия на экспрессию путей, связанных с NLRP3 и MyD88, которые также участвуют в патофизиологии ревматоидного артрита.

Несколько исследований показали защитное действие Эмпы на различные патологии печени, вызванные этанолом и диетой с высоким содержанием жиров у крыс. Что касается возможных молекулярных механизмов действия Эмпы, в качестве основного механизма было представлено ослабление окислительного стресса. Сообщалось, что защитные эффекты Эмпы связаны с ее способностью снижать генерацию АФК и индукцию клеточной антиоксидантной защиты. У крыс Эмпа повышает активность супероксиддисмутазы (СОД), каталазы (CAT) и глутатионпероксидазы (GPX), которые являются системой антиоксидантной защиты первой линии.

Несколько исследований показали заметное увеличение концентрации как аланинаминотрансферазы (АЛТ), так и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в сыворотке крови у пациентов, получавших метотрексат. Однако лечение Эмпа значительно снижало повышение концентрации АСТ и АЛТ в сыворотке крови, вызванное МТХ, у крыс. Цель исследования Целью исследования было изучение возможной эффективности и защитного действия Эмпаглифлозина у пациентов с ревматоидным артритом, получавших метотрексат.

Пациенты и метод

Дизайн исследования и исследуемая группа:

Пациенты будут набраны из поликлиники внутренних болезней, отделения ревматологии и иммунологии университетской больницы Мансура, Мансура, Египет. Продолжительность обучения составит 3 месяца. Слепота будет поддерживаться за счет сходства между плацебо и таблетками Эмпа. Пациенты будут рандомизированы методом запечатанного конверта с присвоенным кодом на две группы.

Этическое одобрение:

Исследование будет проводиться в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации 1964 года и последующими поправками к ней. Исследование будет одобрено Комитетом по этике исследований Университета Танта и Университета Мансура. Исследование будет зарегистрировано как клиническое испытание на сайте ClinicalTrials.gov. Все участники будут проинформированы о преимуществах и рисках исследования. Любые неожиданные риски, которые возникнут в ходе исследования, будут своевременно доведены до сведения участника и соответствующего этического комитета. Конфиденциальность всех участников будет соблюдаться, и все данные будут конфиденциальными. Письменное информированное согласие будет получено от всех пациентов (или лиц, осуществляющих уход за ними, если пациент не может писать или имеет когнитивные нарушения). Исследование будет проводиться в период с 2024 по 2026 год.

Критерии включения:

Пациенты с активным ревматоидным артритом (не в стадии ремиссии) по шкале активности заболевания 28 суставов (DAS-28) >2,6 (Aletaha et al., 2010).

Возрастной диапазон от 18 до 60 лет. Оба пола. Индекс массы тела (ИМТ), возраст, активность заболевания и продолжительность заболевания соответствовали пациентам.

Пациенты получают метотрексат и другие обычные БПВП.

Критерии исключения:

Пациенты с заболеваниями почек или печени (хронические заболевания печени, цирроз печени, алкогольный гепатит или хронический алкоголизм).

Пациенты, получавшие биологические БПВП в течение 4 недель до приема первой дозы Эмпы.

Пациенты с гиперчувствительностью к исследуемым препаратам. Пациенты, использующие антиоксиданты, кроме Эмпы. Беременные и кормящие самки. Ранее существовавшие заболевания крови, такие как гипоплазия костного мозга, лейкопения, тромбоцитопения или значительная анемия.

Пациент с ВИЧ/СПИДом, нарушениями крови или лучевой терапией.

Методы:

Все участники, включенные в это исследование, будут подвергнуты следующему:

Сбор анамнеза, демографии и антропометрических данных. Все участники будут подвергнуты физическому и клиническому обследованию, сбору демографических данных (возраст, пол и анамнез) и измерению веса и роста с последующим расчетом индекса массы тела по следующей формуле: ИМТ. =[вес (кг)÷〖рост〗^2 (м^2)].

Сбор образцов крови и биологическая оценка. До и через 3 месяца после вмешательства у каждого участника после ночного голодания (10-12-часовой период голодания) с 8:30 до 10:30 утра будет взято 10 мл венозной крови путем антекубитальной венепункции. 5 мл крови будет использовано для оценки следующих параметров.

Рутинные лабораторные исследования Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) С-реактивный белок (СРБ) Ревматический фактор (РФ) Функциональный тест печени Функциональный тест почек

Затем оставшиеся 5 мл крови переносят в обычную пробирку и центрифугируют при 3000 об/мин в течение 10 мин, а затем образцы сыворотки замораживают при -80°С до анализа биологических маркеров:

NOD-подобный рецепторный белок 3 (NLRP3) Интерлейкин-1β (IL-1β) Супероксиддисмутаза (SOD) Клиническая оценка До и через 3 месяца после вмешательства, расчет показателя активности заболевания по 28 суставам (DAS28) с использованием С-реактивного белка ( СРБ (где высокая активность заболевания ≥ 5,1, низкая активность заболевания ≤ 3,2 и ремиссия <2,6.

Оценка приверженности участников, побочных эффектов и переносимости таблеток Эмпы и плацебо будет предоставляться с интервалом в месяц, а приверженность участников будет оцениваться путем подсчета возвращенных таблеток и частоты пополнения запасов лекарств. За участниками будут проводиться еженедельные телефонные звонки и ежемесячные прямые встречи во время плановых посещений, чтобы оценить их приверженность лечению и сообщить о любых побочных эффектах, связанных с приемом препарата. Неблагоприятные последствия будут собраны с использованием контрольного списка побочных эффектов. Участника считали несоблюдающим режим лечения и исключали из исследования, если он употреблял менее 90% исследуемых препаратов или пропускал последующие встречи в любой месяц вмешательства.

Расчет размера выборки:

Использование программы SPSS версии 25 (SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс, США, 2017 г.) и с допущением уровня значимости 0,05 (доверительный интервал 95%) и статистической мощности 80%, что, в свою очередь, обеспечит большую величину эффекта 0,80. Чтобы обнаружить разницу в результатах, измеренных между двумя группами с использованием независимого (непарного) t-критерия, общий размер выборки составит 36 пациентов в обеих группах (по 18 на группу). Если предположить, что уровень отсева составляет 20%, общий размер выборки составит 44 пациента (22 пациента на группу).

Статистический анализ. Собранные данные будут сведены в таблицы с использованием Microsoft Office Excel, 2019 (Microsoft Corporation).

Статистический анализ будет проводиться с использованием программного обеспечения IBM SPSS Статистика версии 28 (IBM Corp, Армонк, Нью-Йорк, США).

Все графики будут созданы с помощью программного обеспечения Graph Pad Prism 6.01 (Graph Pad Software, La Jolla CA, США).

Данные будут проверены на нормальность с использованием теста Шапиро-Уилка или теста Колмогорова-Смирнова.

Параметрические данные будут проанализированы с использованием парного и непарного t-критерия для сравнения средних значений внутри одной и той же группы и сравнения средних значений двух групп соответственно.

Непараметрические данные будут анализироваться с использованием U-критерия Манна-Уитни для сравнения средних значений внутри одной группы и сравнения средних значений между группами.

Категориальные данные будут проанализированы с использованием критерия хи-квадрат. Точный тест Фишера будет использоваться для анализа зарегистрированных побочных эффектов. Корреляция между переменными будет оцениваться с использованием коэффициента корреляции Пирсона или Спирмена, в зависимости от обстоятельств.

Данные будут выражены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, медианы, диапазона, числа и процента, в зависимости от обстоятельств.

Уровень значимости будет установлен на уровне p≤ 0,05.