Den mulige effekten og beskyttende effekten av Empagliflozin hos pasienter med revmatoid artritt behandlet med metotreksat

Revmatoid artritt (RA) er en autoimmun lidelse der immunsystemet feilaktig angriper vertskroppssystemene. Dens kliniske egenskaper karakteriseres ofte som kronisk synovial ikke-smittsom betennelse, brusk og beinødeleggelse. Foreløpig kan ingen effektive legemidler brukes til å kurere RA i klinikken. For behandling av RA inkluderer anbefalte medisiner sykdomsmodifiserende antireumatiske legemidler (DMARDs) og biologiske midler, som har til hensikt å oppnå remisjon av symptomene, men disse medisinene gir også alvorlige bivirkninger når de utøver terapeutisk effektivitet. På grunn av medikamentresistens og bivirkninger, reagerer ikke en stor andel av RA-pasienter effektivt på behandlingen og trenger akutt nye medikamenter eller terapeutiske strategier.

Økende bevis tyder på at det nukleotidbindende domenet, leucinrikholdig familie, pyrindomeneholdig-3 (NLRP3) inflammasom er involvert i patogenesen av RA. Anti-citrullinerte proteinantistoffer (ACPA) er en gruppe autoantistoffer mot sitrullinerte proteiner/peptider og er biomarkører for RA. ACPA fremmer IL-1-produksjon ved revmatoid artritt ved å aktivere NLRP3-inflammasomet. Flere studier har vist en oppregulering av NLRP3 mRNA og NLRP3-assosierte proteiner i monocytter, makrofager og dendrittiske celler hos RA-pasienter. Polymorfismer i NLRP3-genet reflekterer indirekte mottakelighet, sykdomsgrad og behandlingseffekt av RA.

Metotreksat (MTX) er en folsyreantagonist - et antiproliferativt legemiddel, som det er kjent. For tiden brukes MTX i behandlingen av pediatrisk akutt lymfoblastisk leukemi, koriokarsinom og forskjellige maligniteter. Dessuten er MTX et antireumatisk middel i gullstandard i behandlingen av revmatoid artritt, psoriasis, systemisk sklerodermi og andre autoimmune lidelser. Ulike bivirkninger kan oppstå under behandling av inflammatoriske sykdommer, alt fra milde til alvorlige bivirkninger og til og med føre til seponering av behandlingen.

Komplikasjonene til kronisk MTX-toksisitet inkluderer nyreskade, hepatotoksisitet, mukositt, nevrotoksisitet, hyperglykemi, hematologiske komplikasjoner og myelosuppresjon. Kronisk MTX-forgiftet pasient er en pasient med langvarig RA eller psoriasis/psoriasisartritt med plutselig innsettende erosjoner eller sår i psoriatiske plakk og/eller plutselig innsettende alvorlig slimhinneulcerasjon i munnhulen med eller uten diaré og feber sekundært til infeksjon. Slimhinnesår ble sett i de fleste kroniske tilfeller.

Grunnen til at MTX-indusert nyredysfunksjon er et grunnleggende problem er at nyrefunksjonen hos RA-pasienter allerede er kompromittert. Fordi nyretubuli skiller ut mer enn 90 % av MTX. MTX-toksisitet forsterkes av legemidler som reduserer renal eliminasjon, inkludert sulfonamider, aminoglykosider, cisplatin, penicilliner og kolkisin, samt av legemidler som fortrenger metotreksat fra proteinbindingssteder i plasma, inkludert sulfonamider, fenytoin, retinoider og barbiturater.

Gastrointestinale bivirkninger av MTX er det viktigste dosebegrensende problemet for bruk av MTX er gastrointestinal toksisitet. For pasienter er MTX-indusert tarmslimhinnebetennelse en alvorlig belastning. Det kan påvirke hele fordøyelsessystemet og er ofte ledsaget av kvalme, magesmerter og kramper. Forskning i 1989 fant at 20% til 70% av pasienter med RA rapporterte gastrointestinale bivirkninger i løpet av de to første årene med medisinering. Disse gastrointestinale bivirkningene er de vanligste bivirkningene forbundet med MTX-behandling.

MTX har blitt belyst å ha en negativ effekt på mitokondriell respirasjonskjede og induserer derfor overdreven produksjon av reaktive oksygenarter (ROS) som fører til oksidativt stress. ROS kan initiere cellulær makromolekylskade og indusere lipidperoksidasjon som fører til celledød. MTX viste en signifikant økning i leverlipidperoksidasjonsindikator (Malondialdehyd) hos rotter. Derfor har demping av dannelsen av ROS og inhibering av oksidativt stress blitt introdusert som et passende alternativ for å beskytte organet mot MTX-indusert toksisitet.

Empagliflozin (Empa) tilhører en ny klasse av antihyperglykemiske legemidler som ble godkjent av FDA 1. august 2014. I motsetning til konvensjonelle hypoglykemiske midler, senker Empa blodsukkeret ved å hemme aktiviteten til natrium-glukose cotransporter-2 (SGLT-2) i proksimale nyretubuli. SGLT2-transportøren kommer for det meste til uttrykk i de proksimale tubuli i nyrene, men finnes også i andre organer, som lever, skjoldbruskkjertel, muskel og hjerte. Reseptorens funksjon er å reabsorbere glukose kombinert med natriumion fra den utskilte urinen tilbake til blodet.

Bortsett fra glukosesenkende, har Empa andre pleiotropiske effekter og antioksidanteffekter. Disse fordelene fører til kardiovaskulær beskyttelse gjennom å redusere vekten, senke blodtrykket, øke elastisiteten i arteriene og redusere stivheten, redusere lipidproduksjonen, redusere systemisk betennelse og frigjøring av inflammatoriske biomarkører, øke insulinproduksjonen, redusere insulinresistens og redusere urinsyrenivåer. Videre har forskjellige studier klarlagt at Empa utøver gunstige roller i hjernen, perifere nevroner, nyrer, lever og mage-tarmkanalen.

Empa reduserte proinflammatoriske cytokiner som interleukin-1β (IL-1β), IL-6 og IL-8 i doksorubicin-behandlede musemodeller gjennom å påvirke uttrykkene til NLRP3- og MyD88-relaterte veier som også er involvert i patofysiologien av revmatoid artritt.

Flere studier har vist den beskyttende effekten av Empa på forskjellige leverrelaterte patologier indusert av etanol og fettrike dietter hos rotter. Når det gjelder de mulige molekylære mekanismene til Empa, har demping av oksidativt stress blitt presentert som den underliggende mekanismen. Det har blitt rapportert at den beskyttende effekten av Empa er assosiert med dens evne til å redusere ROS-generering og induksjon av cellulært antioksidantforsvar. Hos rotter øker Empa aktiviteten til superoksiddismutase (SOD), katalase (CAT) og glutationperoksidase (GPX) som er et førstelinje antioksidantforsvarssystem.

Flere studier viste en markant økning i serumkonsentrasjoner av både alanintransaminase (ALT) og aspartattransaminase (AST) hos pasienter behandlet med MTX. Imidlertid reduserte Empa-behandling signifikant økningen av serumkonsentrasjoner av ASAT og ALAT indusert av MTX hos rotter. Målet med studien Denne studien hadde som mål å undersøke mulig effekt og beskyttende effekt av Empagliflozin hos pasienter med revmatoid artritt behandlet med metotreksat.

Pasienter og metode

Studiedesign og studiepopulasjon:

Pasientene vil bli rekruttert fra poliklinikk for indremedisin, revmatologi og immunologisk avdeling, Mansoura University Hospital, Mansoura, Egypt. Studietiden vil være 3 måneder. Blindheten vil opprettholdes av likheten mellom placebo- og Empa-tabletter. Pasientene vil bli randomisert ved hjelp av forseglet konvoluttmetode med tildelt kode i to grupper

Etisk godkjenning:

Studien vil bli utført i henhold til de etiske standardene i Helsinki-erklæringen i 1964 og senere endringer. Studien vil bli godkjent av forskningsetisk komité ved Tanta University og Mansoura University. Studien vil bli registrert som en klinisk studie på ClinicalTrials.gov. Alle deltakere vil bli informert om fordelene og risikoene ved studien. Eventuelle uventede risikoer som vil dukke opp under forskningen vil bli avklart for deltakeren og den berørte etiske komité i tide. Personvernet til alle deltakere vil bli respektert, og alle data vil være konfidensielle. Et skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle pasienter (eller deres omsorgspersoner hvis pasienten ikke er i stand til å skrive eller er kognitivt svekket). Studien skal gjennomføres mellom 2024 - 2026.

Inkluderingskriterier:

Pasienter med aktiv revmatoid artritt (ikke i remisjon) i henhold til 28 leddsykdomsaktivitetsscore (DAS-28) >2,6 (Aletaha et al., 2010).

Aldersspenning mellom 18 og 60 år. Begge kjønn. Kroppsmasseindeks (BMI), alder, sykdomsaktivitet og sykdomsvarighet samsvarte med pasientene.

Pasienter får metotreksat og andre konvensjonelle DMARDs.

Ekskluderingskriterier:

Pasienter med nyre- eller leversykdommer (kronisk leversykdom, levercirrhose, alkoholisk hepatitt eller kronisk alkoholisme).

Pasienter som får biologiske DMARDs i løpet av 4 uker før første dose av Empa.

Pasienter med overfølsomhet for å studere medisiner. Pasienter som bruker antioksidanter unntatt Empa. Drektige og ammende kvinner. Eksisterende blodsykdommer, slik som benmargshypoplasi, leukopeni, trombocytopeni eller betydelig anemi.

Pasient med HIV/AIDS, bloddyskrasier eller strålebehandling.

Metoder:

Alle deltakere som er inkludert i denne studien vil bli utsatt for følgende:

Historie, demografi og antropometrisk datainnsamling Alle deltakere vil bli underkastet fysisk og klinisk undersøkelse, demografisk datainnsamling (alder, kjønn og historie) og måling av vekt og høyde med påfølgende beregning av kroppsmasseindeks i henhold til følgende formel: BMI =[vekt (Kg)÷〖høyde〗^2 (m^2 )].

Blodprøvetaking og biologisk vurdering Før og 3 måneder etter intervensjonen vil 10 ml veneblod bli tatt ut ved antekubital venepunktur fra hver deltaker etter nattens faste (10-12 timers fasteperiode) mellom 8:30 og 10:30. 5 ml blod vil bli brukt for evaluering av følgende parametere.

Rutinemessige laboratorietester Erytrocyttsedimentasjonshastighet (ESR) C-reaktivt protein (CRP) Revmatisk faktor (RF) Leverfunksjonstest Nyrefunksjonstest

Deretter overføres de resterende 5 ml blod til et vanlig reagensrør og sentrifugeres ved 3000 rpm i 10 minutter, og serumprøver holdes frosset ved -80 C inntil analyse av biologiske markører:

NOD-lignende reseptorprotein 3 (NLRP3) Interleukin-1β (IL-1β) Superoxide dismutase (SOD) Klinisk vurdering Før og 3 måneder etter intervensjonen, beregning av 28-ledds sykdomsaktivitetsscore (DAS28) ved bruk av C-reaktivt protein ( CRP (hvor høy sykdomsaktivitet ≥ 5,1, lav sykdomsaktivitet ≤ 3,2 og remisjon <2,6.

Vurdering av deltakernes etterlevelse, bivirkninger og toleranse Empa- og placebotabletter vil bli gitt med månedlige intervaller, og deltakernes etterlevelse vil bli vurdert gjennom telling av returnerte pillene og gjennom påfyllingsraten for medisiner. Deltakerne vil bli fulgt opp av ukentlige telefonsamtaler og månedlige direkte møte ved planlagte besøk for å vurdere etterlevelsen og rapportere eventuelle legemiddelrelaterte bivirkninger. Bivirkningene vil bli samlet inn ved hjelp av sjekklisten for bivirkninger. Deltakeren ble ansett som ikke-adherent og ekskludert fra studien hvis de konsumerte mindre enn 90 % av studiemedisinene eller mistet oppfølgingsmøtene ved en hvilken som helst intervensjonsmåned.

Eksempelstørrelsesberegning:

Ved bruk av SPSS program versjon 25 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA, 2017) og med antakelse om signifikansnivå på 0,05 (konfidensintervall på 95%) og statistisk styrke på 80% som igjen vil gi en stor effektstørrelse på 0,80 for å oppdage forskjellen i utfallet målt mellom de to gruppene ved bruk av uavhengig (uparet) t-test, vil den totale prøvestørrelsen være 36 pasienter i begge armer (18 per gruppe). Forutsatt at utmattelsesraten er 20 %, vil den totale prøvestørrelsen være 44 pasienter (22 pasienter per gruppe).

Statistisk analyse De innsamlede dataene vil bli tabellert ved hjelp av Microsoft Office Excel, 2019 (Microsoft Corporation).

Den statistiske analysen vil bli utført ved hjelp av programvaren IBM SPSS Statistics versjon 28 (IBM Corp, Armonk, NY, USA).

Alle grafer vil bli laget med graph Pad prism 6.01 programvare (Graph pad Software, La Jolla CA, USA).

Data vil bli testet for normalitet ved å bruke Shapiro-Wilk-testen eller Kolmogorov-Smirnov-testen.

Parametriske data vil bli analysert ved å bruke sammenkoblet og ikke-parret t-test for å sammenligne gjennomsnittene innenfor samme gruppe og for å sammenligne gjennomsnittene for de to gruppene.

Ikke-parametriske data vil bli analysert ved å bruke Mann Whitney U-testen for å sammenligne gjennomsnittene innenfor samme gruppe og for å sammenligne gjennomsnittene mellom grupper.

Kategoriske data vil bli analysert ved hjelp av Chi-Square test. Fishers eksakte test vil bli brukt til å analysere de rapporterte skadevirkningene. Korrelasjon mellom variabler vil bli vurdert ved å bruke Pearson eller Spearman korrelasjonskoeffisient som passer.

Data vil bli uttrykt som gjennomsnitt ± SD, medianer, rekkevidde, antall og prosent etter behov.

Signifikansnivået settes til p≤ 0,05.