Možná účinnost a ochranný účinek empagliflozinu u pacientů s revmatoidní artritidou léčených methotrexátem

Revmatoidní artritida (RA) je autoimunitní porucha, při které imunitní systém omylem napadá systémy hostitelského těla. Jeho klinické rysy jsou často charakterizovány jako chronický synoviální neinfekční zánět, destrukce chrupavky a kosti. V současné době nelze na klinice použít k léčbě RA žádné účinné léky. K léčbě RA patří mezi doporučené léky chorobu modifikující antirevmatická léčiva (DMARD) a biologická činidla, jejichž cílem je dosáhnout ústupu symptomů, ale tyto léky také způsobují závažné vedlejší účinky, pokud vykazují terapeutickou účinnost. V důsledku lékové rezistence a vedlejších účinků velká část pacientů s RA účinně nereaguje na léčbu a naléhavě potřebuje nové léky nebo terapeutické strategie.

Rostoucí důkazy naznačují, že v patogenezi RA se podílí nukleotidová vazebná doména, rodina bohatá na leucin, inflammasom obsahující pyrinovou doménu-3 (NLRP3). Anti-citrulinované proteinové protilátky (ACPA) jsou skupinou autoprotilátek proti citrulinovaným proteinům/peptidům a jsou biomarkery RA. ACPA podporuje produkci IL-1 u revmatoidní artritidy aktivací zánětu NLRP3. Několik studií ukázalo upregulaci mRNA NLRP3 a proteinů spojených s NLRP3 v monocytech, makrofázích a dendritických buňkách u pacientů s RA. Polymorfismy v genu NLRP3 nepřímo odrážejí náchylnost, závažnost onemocnění a léčebný účinek RA.

Methotrexát (MTX) je antagonista kyseliny listové – antiproliferativní léčivo, jak je známo. V současné době se MTX používá při léčbě dětské akutní lymfoblastické leukémie, choriokarcinomu a různých malignit. Navíc je MTX antirevmatikem zlatého standardu při léčbě revmatoidní artritidy, psoriázy, systémové sklerodermie a dalších autoimunitních poruch. Během léčby zánětlivých onemocnění se mohou vyskytnout různé vedlejší účinky, od mírných až po závažné vedlejší účinky, které vedou dokonce k přerušení léčby.

Mezi komplikace chronické toxicity MTX patří poškození ledvin, hepatotoxicita, mukositida, neurotoxicita, hyperglykémie, hematologické komplikace a myelosuprese. Chronicky otrávený pacient s MTX je pacient s dlouhotrvající RA nebo psoriázou/psoriatickou artritidou projevující se náhlým nástupem erozí nebo vředů na psoriatických plátech a/nebo náhlým nástupem těžké ulcerace sliznice v dutině ústní s průjmem nebo bez průjmu a sekundární horečkou k infekci. U většiny chronických případů byla pozorována slizniční ulcerace.

Důvodem, proč je renální dysfunkce indukovaná MTX základním problémem, je skutečnost, že renální funkce u pacientů s RA je již ohrožena. Protože ledvinové tubuly vylučují více než 90 % MTX. Toxicitu MTX zvyšují léky, které snižují renální eliminaci, včetně sulfonamidů, aminoglykosidů, cisplatiny, penicilinů a kolchicinu, a také léky, které vytěsňují methotrexát z vazebných míst pro proteiny v plazmě, včetně sulfonamidů, fenytoinu, retinoidů a barbiturátů.

Gastrointestinální vedlejší účinky MTX jsou hlavním problémem omezujícím dávku pro použití MTX je gastrointestinální toxicita. Pro pacienty představuje střevní mukozitida vyvolaná MTX vážnou zátěž. Může postihnout celý trávicí systém a je často doprovázena nevolností, bolestmi žaludku a křečemi. Výzkum v roce 1989 zjistil, že 20 % až 70 % pacientů s RA hlásilo gastrointestinální nežádoucí účinky během prvních dvou let léčby. Tyto gastrointestinální nežádoucí účinky jsou nejčastějšími vedlejšími účinky spojenými s terapií MTX.

Bylo objasněno, že MTX vykazuje negativní účinek na mitochondriální dýchací řetězec, a proto vyvolává nadměrnou produkci reaktivních forem kyslíku (ROS), což vede k oxidativnímu stresu. ROS může iniciovat poškození buněčných makromolekul a vyvolat peroxidaci lipidů vedoucí k buněčné smrti. MTX prokázal významné zvýšení indikátoru peroxidace jaterních lipidů (malondialdehyd) u potkanů. Proto bylo jako vhodná možnost ochrany orgánu před toxicitou vyvolanou MTX zavedeno zmírnění tvorby ROS a inhibice oxidačního stresu.

Empagliflozin (Empa) patří do nové třídy antihyperglykemických léků, která byla schválena FDA dne 1. srpna 2014. Na rozdíl od konvenčních hypoglykemických látek Empa snižuje hladinu glukózy v krvi inhibicí aktivity sodno-glukózového kotransportéru-2 (SGLT-2) v proximálních renálních tubulech. Transportér SGLT2 je většinou exprimován v proximálních tubulech v ledvinách, ale nachází se také v jiných orgánech, jako jsou játra, štítná žláza, svaly a srdce. Funkce receptoru je reabsorbovat glukózu spojenou s ionty sodíku z vyloučené moči zpět do krve.

Kromě snižování glukózy má Empa další pleiotropní účinky a antioxidační účinky. Tyto výhody vedou ke kardiovaskulární ochraně prostřednictvím snížení hmotnosti, snížení krevního tlaku, zvýšení elasticity tepen a snížení jejich tuhosti, snížení produkce lipidů, snížení systémového zánětu a uvolňování zánětlivých biomarkerů, zvýšení produkce inzulínu, snížení inzulínové rezistence a snížení hladiny kyseliny močové. Kromě toho různé studie objasnily, že Empa má prospěšné role v mozku, periferních neuronech, ledvinách, játrech a gastrointestinálním traktu.

Empa snížila prozánětlivé cytokiny, jako je interleukin-1β (IL-1β), IL-6 a IL-8 u myšího modelu léčeného doxorubicinem prostřednictvím ovlivnění exprese drah souvisejících s NLRP3 a MyD88, které se také účastní patofyziologie revmatoidní artritidy.

Několik studií prokázalo ochranné účinky Empy na různé jaterní patologie vyvolané etanolem a dietami s vysokým obsahem tuků u potkanů. Pokud jde o možné molekulární mechanismy Empa, jako základní mechanismus byl prezentován útlum oxidačního stresu. Bylo hlášeno, že ochranné účinky Empy jsou spojeny s její schopností snižovat tvorbu ROS a indukci buněčné antioxidační obrany. U potkanů ​​zvyšuje Empa aktivitu superoxiddismutázy (SOD), katalázy (CAT) a glutathionperoxidázy (GPX), které jsou antioxidačním obranným systémem první linie.

Několik studií ukázalo, že u pacientů léčených MTX došlo k výraznému zvýšení sérových koncentrací jak alanintransaminázy (ALT), tak aspartáttransaminázy (AST). Léčba Empa však významně snížila zvýšení sérových koncentrací AST a ALT vyvolané MTX u potkanů. Cíl studie Cílem této studie bylo prozkoumat možnou účinnost a ochranný účinek empagliflozinu u pacientů s revmatoidní artritidou léčených methotrexátem.

Pacienti a metoda

Design studie a studovaná populace:

Pacienti se budou rekrutovat z interní kliniky, revmatologického a imunologického oddělení, Mansoura University Hospital, Mansoura, Egypt. Délka studia bude 3 měsíce. Slepota bude udržována podobností mezi placebem a tabletami Empa. Pacienti budou randomizováni metodou zatavené obálky s přiděleným kódem do dvou skupin

Etické schválení:

Studie bude provedena podle etických standardů Helsinské deklarace z roku 1964 a jejích pozdějších dodatků. Studie bude schválena Etickým výborem pro výzkum Univerzity Tanta a Mansoura University. Studie bude registrována jako klinická studie na ClinicalTrials.gov. Všichni účastníci budou informováni o výhodách a rizicích studie. Jakákoli neočekávaná rizika, která se během výzkumu objeví, budou účastníkovi a příslušné etické komisi včas objasněna. Soukromí všech účastníků bude respektováno a všechna data budou důvěrná. Písemný informovaný souhlas bude získán od všech pacientů (nebo jejich pečovatelů, pokud pacient neumí psát nebo má kognitivní poruchy). Studie bude probíhat v letech 2024-2026.

Kritéria zařazení:

Pacienti s aktivní revmatoidní artritidou (ne v remisi) podle skóre aktivity onemocnění 28 kloubů (DAS-28) >2,6 (Aletaha et al., 2010).

Věkové rozmezí od 18 do 60 let. Obě pohlaví. Index tělesné hmotnosti (BMI), věk, aktivita onemocnění a trvání onemocnění odpovídaly pacientům.

Pacienti dostávají methotrexát a další konvenční DMARD.

Kritéria vyloučení:

Pacienti s onemocněním ledvin nebo jater (chronické onemocnění jater, cirhóza jater, alkoholická hepatitida nebo chronický alkoholismus).

Pacienti užívající biologické DMARD během 4 týdnů před první dávkou Empy.

Pacienti s přecitlivělostí na studované léky. Pacienti užívající antioxidanty kromě Empy. Březí a kojící samice. Preexistující krevní poruchy, jako je hypoplazie kostní dřeně, leukopenie, trombocytopenie nebo významná anémie.

Pacient s HIV/AIDS, krevní dyskrazií nebo radioterapií.

Metody:

Všichni účastníci zahrnutí do této studie budou podrobeni následujícímu:

Sběr anamnézy, demografie a antropometrických dat Všichni účastníci budou podrobeni fyzickému a klinickému vyšetření, sběru demografických údajů (věk, pohlaví a anamnéza) a měření hmotnosti a výšky s následným výpočtem indexu tělesné hmotnosti podle následujícího vzorce: BMI =[hmotnost (kg)÷〖výška〗^2 (m^2)].

Odběr vzorků krve a biologické hodnocení Před a 3 měsíce po zákroku bude každému účastníkovi po celonočním hladovění (10-12 hodinové období nalačno) mezi 8:30 a 10:30 odebráno 10 ml žilní krve antekubitální venepunkcí. 5 ml krve bude použito pro hodnocení následujících parametrů.

Rutinní laboratorní testy Sedimentace erytrocytů (ESR) C-reaktivní protein (CRP) Revmatický faktor (RF) Test jaterních funkcí Test funkce ledvin

Poté se zbývajících 5 ml krve přenese do obyčejné zkumavky a centrifuguje se při 3000 otáčkách za minutu po dobu 10 minut a poté se vzorky séra udržují zmrazené při -80 C až do analýzy biologických markerů:

NOD-like receptor protein 3 (NLRP3) Interleukin-1β (IL-1β) Superoxiddismutáza (SOD) Klinické hodnocení Před intervencí a 3 měsíce po intervenci výpočet 28-kloubního skóre aktivity onemocnění (DAS28) pomocí C-reaktivního proteinu ( CRP (kde vysoká aktivita onemocnění ≥ 5,1, nízká aktivita onemocnění ≤ 3,2 a remise <2,6.

Hodnocení adherence účastníků, vedlejších účinků a snášenlivosti Tablety Empa a placebo budou poskytovány v měsíčních intervalech a dodržování účastníků bude hodnoceno pomocí počítání vrácených pilulek a prostřednictvím míry doplňování léků. Účastníci budou následovat týdenní telefonáty a měsíční přímé schůzky při plánovaných návštěvách, aby se posoudilo jejich dodržování a aby hlásili jakékoli nežádoucí účinky související s drogou. Nežádoucí účinky budou shromážděny pomocí kontrolního seznamu nežádoucích účinků. Účastník byl považován za neadherenta a vyloučen ze studie, pokud konzumoval méně než 90 % studovaných léků nebo ztratil následná setkání v kterémkoli měsíci intervence.

Vzorový výpočet velikosti:

Pomocí programu SPSS verze 25 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA, 2017) a s předpokladem hladiny významnosti 0,05 (interval spolehlivosti 95 %) a statistické síly 80 %, což zase poskytne velkou velikost účinku 0,80 k detekci rozdílu ve výsledku naměřeném mezi dvěma skupinami pomocí nezávislého (nepárového) t-testu bude celková velikost vzorku 36 pacientů v obou ramenech (18 na skupinu). Za předpokladu, že míra opotřebení je 20 %, bude celková velikost vzorku 44 pacientů (22 pacientů na skupinu).

Statistická analýza Shromážděná data budou tabelována pomocí Microsoft Office Excel, 2019 (Microsoft Corporation).

Statistická analýza bude provedena pomocí softwaru IBM SPSS Statistics verze 28 (IBM Corp, Armonk, NY, USA).

Všechny grafy budou vytvořeny pomocí softwaru graph Pad prism 6.01 (Graph pad Software, La Jolla CA, USA).

Data budou testována na normalitu pomocí Shapiro-Wilkova testu nebo Kolmogorova-Smirnovova testu.

Parametrická data budou analyzována pomocí párového a nepárového t-testu pro porovnání průměrů v rámci stejné skupiny a pro srovnání průměrů obou skupin.

Neparametrická data budou analyzována pomocí Mann Whitney U testu pro porovnání průměrů v rámci stejné skupiny a pro porovnání průměrů mezi skupinami.

Kategorická data budou analyzována pomocí Chi-Square testu. K analýze hlášených nežádoucích účinků bude použit Fisherův exaktní test. Korelace mezi proměnnými bude posouzena pomocí Pearsonova nebo Spearmanova korelačního koeficientu, který je vhodný.

Data budou vyjádřena jako průměr ± SD, mediány, rozsah, počet a procenta podle potřeby.

Hladina významnosti bude nastavena na p≤ 0,05.