メトトレキサートで治療された関節リウマチ患者におけるエンパグリフロジンの有効性と保護効果の可能性

関節リウマチ (RA) は、免疫システムが誤って宿主の身体システムを攻撃する自己免疫疾患です。 その臨床的特徴は、多くの場合、慢性的な滑膜の非感染性炎症、軟骨、および骨の破壊として特徴付けられます。 現在、クリニックで関節リウマチを治療するために有効な薬剤はありません。 関節リウマチの治療には、症状の寛解を目的とした疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）や生物学的製剤が推奨されていますが、これらの薬剤は治療効果を発揮する際に重篤な副作用も伴います。 薬剤耐性と副作用のため、大部分の関節リウマチ患者は治療に有効に反応せず、緊急に新しい薬剤や治療戦略を必要としています。

ヌクレオチド結合ドメイン、ロイシンリッチ含有ファミリー、ピリンドメイン含有-3 (NLRP3) インフラマソームが RA の発症に関与していることを示唆する証拠が増えています。 抗シトルリン化タンパク質抗体 (ACPA) は、シトルリン化タンパク質/ペプチドに対する自己抗体のグループであり、RA のバイオマーカーです。 ACPAは、NLRP3インフラマソームを活性化することにより、関節リウマチにおけるIL-1産生を促進します。 いくつかの研究では、RA 患者の単球、マクロファージ、樹状細胞における NLRP3 mRNA および NLRP3 関連タンパク質の上方制御が示されています。 NLRP3 遺伝子の多型は、RA の感受性、疾患の重症度、および治療効果を間接的に反映します。

メトトレキサート (MTX) は、知られているように、葉酸拮抗薬、つまり抗増殖薬です。 現在、MTX は小児急性リンパ芽球性白血病、絨毛癌、およびさまざまな悪性腫瘍の治療に使用されています。 さらに、MTX は、関節リウマチ、乾癬、全身性強皮症、およびその他の自己免疫疾患の治療におけるゴールドスタンダードの抗リウマチ薬です。 炎症性疾患の治療中には、軽度から重篤な副作用、さらには治療の中止に至るまで、さまざまな副作用が発生する可能性があります。

慢性 MTX 毒性の合併症には、腎損傷、肝毒性、粘膜炎、神経毒性、高血糖、血液合併症および骨髄抑制が含まれます。 慢性MTX中毒患者とは、長期にわたる関節リウマチまたは乾癬/乾癬性関節炎を患っており、乾癬斑のびらんまたは潰瘍の突然の発症、および/または二次的な下痢と発熱を伴うまたは伴わない口腔内の重度の粘膜潰瘍の突然の発症を呈する患者である。感染症に。 粘膜潰瘍形成はほとんどの慢性症例で見られました。

MTX 誘発性腎機能障害が根本的な問題である理由は、RA 患者の腎機能がすでに損なわれているためです。 尿細管は MTX の 90% 以上を排泄するためです。 MTX の毒性は、スルホンアミド、アミノグリコシド、シスプラチン、ペニシリン、コルヒチンなどの腎排泄を減少させる薬剤や、血漿中のタンパク質結合部位からメトトレキサートを置換する薬剤（スルホンアミド、フェニトイン、レチノイド、バルビツール酸塩など）によって増強されます。

MTX の胃腸副作用は、MTX の使用における主な用量制限問題は胃腸毒性です。 患者にとって、MTX による腸粘膜炎は深刻な負担です。 消化器系全体に影響を及ぼす可能性があり、吐き気、腹痛、けいれんを伴うことがよくあります。 1989 年の研究では、RA 患者の 20% ～ 70% が投薬開始から最初の 2 年以内に胃腸への副作用を報告したことがわかりました。 これらの胃腸への副作用は、MTX 療法に関連する最も一般的な副作用です。

MTX は、ミトコンドリア呼吸鎖に悪影響を及ぼし、その結果、酸化ストレスを引き起こす活性酸素種 (ROS) の過剰な生成を誘発することが解明されています。 ROS は細胞高分子の損傷を開始し、細胞死につながる脂質過酸化を誘発する可能性があります。 MTX は、ラットの肝臓脂質過酸化指標 (マロンジアルデヒド) の有意な増加を示しました。 したがって、ROS の形成を弱め、酸化ストレスを阻害することが、MTX 誘発毒性から臓器を保護するための適切な選択肢として導入されました。

エンパグリフロジン (Empa) は、2014 年 8 月 1 日に FDA によって承認された新しいクラスの抗血糖薬に属します。 従来の血糖降下剤とは対照的に、Empa は近位尿細管内のナトリウム-グルコース共輸送体 2 (SGLT-2) の活性を阻害することにより血糖を低下させます。 SGLT2 トランスポーターは主に腎臓の近位尿細管で発現しますが、肝臓、甲状腺、筋肉、心臓などの他の臓器でも見られます。 受容体の機能は、排泄された尿からナトリウムイオンと結合したグルコースを再吸収して血液に戻すことです。

グルコース低下とは別に、エンパには他の多面発現効果と抗酸化効果があります。 これらの利点は、体重の減少、血圧の低下、動脈の弾性の増加、およびその硬さの軽減を通じて心臓血管の保護につながり、脂質産生の低下、全身性炎症および炎症性バイオマーカーの放出の減少、インスリン産生の増加、インスリン抵抗性の減少、および動脈硬化の減少をもたらします。尿酸値。 さらに、さまざまな研究により、Empa が脳、末梢ニューロン、腎臓、肝臓、胃腸管において有益な役割を果たしていることが明らかにされています。

Empaは、関節リウマチの病態生理学にも関与するNLRP3およびMyD88関連経路の発現に影響を与えることにより、ドキソルビシン処置マウスモデルにおいてインターロイキン-1β（IL-1β）、IL-6、IL-8などの炎症誘発性サイトカインを減少させました。

いくつかの研究では、ラットのエタノールおよび高脂肪食によって引き起こされるさまざまな肝臓関連の病状に対するエンパの保護効果が示されています。 Empa の考えられる分子機構に関しては、酸化ストレスの減衰が根底にある機構として提示されています。 Empa の保護効果は、ROS の生成と細胞の抗酸化防御の誘導を減らす能力に関連していることが報告されています。 ラットでは、Empa は第一選択の抗酸化防御システムであるスーパーオキシドジスムターゼ (SOD)、カタラーゼ (CAT)、およびグルタチオンペルオキシダーゼ (GPX) の活性を増加させます。

いくつかの研究では、MTX で治療された患者のアラニン トランスアミナーゼ (ALT) とアスパラギン酸トランスアミナーゼ (AST) の両方の血清濃度が顕著に増加することが示されました。 しかし、Empa治療は、ラットのMTXによって誘発されるASTおよびALTの血清濃度の上昇を有意に減少させた。 研究の目的 この研究は、メトトレキサートで治療された関節リウマチ患者におけるエンパグリフロジンの有効性と保護効果の可能性を調査することを目的とした。

患者と方法

研究デザインと研究対象集団:

患者は、エジプトのマンスーラにあるマンスーラ大学病院の内科、リウマチ科、免疫科の外来診療所から募集されます。 学習期間は3ヶ月となります。 失明はプラセボとエンパ錠の類似性によって維持されます。 患者は、コードが割り当てられた密封封筒法を使用して 2 つのグループにランダム化されます。

倫理的承認:

この研究は、1964年のヘルシンキ宣言とその後の修正の倫理基準に従って実施される。 この研究はタンタ大学とマンスーラ大学の研究倫理委員会によって承認される予定です。 この研究は臨床試験としてClinicalTrials.govに登録される予定です。 すべての参加者には、研究の利点とリスクについて通知されます。 研究中に発生する予期せぬリスクは、参加者および関係する倫理委員会に時間通りに説明されます。 すべての参加者のプライバシーは尊重され、すべてのデータは機密扱いとなります。 すべての患者（患者が字を書けない、または認知障害がある場合はその介護者）から書面によるインフォームドコンセントが得られます。 研究は2024年から2026年まで実施される予定。

包含基準:

28関節疾患活動性スコア(DAS-28)>2.6による活動性関節リウマチ(寛解していない)患者(Aletaha et al., 2010)。

年齢層は18歳から60歳まで。 男女とも。 肥満指数 (BMI)、年齢、疾患活動性、および疾患期間が患者と一致しました。

患者にはメトトレキサートおよびその他の従来のDMARDが投与されます。

除外基準:

腎臓または肝臓疾患（慢性肝疾患、肝硬変、アルコール性肝炎、慢性アルコール依存症）のある患者。

Empaの初回投与前の4週間に生物学的DMARDを投与されている患者。

薬の研究に対して過敏症のある患者。 Empa 以外の抗酸化物質を使用している患者。 妊娠中および授乳中の女性。 骨髄低形成、白血球減少症、血小板減少症、または重度の貧血などの既存の血液疾患。

HIV/AIDS、血液疾患、または放射線療法を受けている患者。

方法:

この研究に含まれるすべての参加者は以下の対象となります。

病歴、人口統計、および人体測定データの収集 すべての参加者は身体検査および臨床検査、人口統計データの収集 (年齢、性別、病歴​​)、体重と身長の測定を受け、その後次の式に従って BMI を計算します。 =[体重(Kg)÷〖身長〗^2(m^2)]。

血液サンプルの収集と生物学的評価 介入前および介入後 3 か月に、午前 8 時 30 分から 10 時 30 分の間に一晩絶食（10 ～ 12 時間の絶食期間）した後、各参加者から肘前静脈穿刺によって 10 ml の静脈血が採取されます。 5 ml の血液は、以下のパラメータの評価に使用されます。

定期臨床検査 赤血球沈降速度 (ESR) C 反応性タンパク質 (CRP) リウマチ因子 (RF) 肝機能検査 腎機能検査

次に、残りの 5 ml の血液を普通の試験管に移し、3000 rpm で 10 分間遠心分離し、血清サンプルを生物学的マーカーの分析まで -80℃ で冷凍保存します。

NOD 様受容体タンパク質 3 (NLRP3) インターロイキン 1β (IL-1β) スーパーオキシドジスムターゼ (SOD) 臨床評価 介入前および介入後 3 か月後の C 反応性タンパク質 ( CRP (高い疾患活動性が 5.1 以上、低い疾患活動性が 3.2 以下、寛解が 2.6 未満の場合)。

参加者のアドヒアランス、副作用、および忍容性の評価 Empa 錠剤とプラセボ錠剤は月ごとに提供され、参加者のアドヒアランスは、返品された錠剤の数と薬の補充率によって評価されます。 参加者は毎週電話でフォローアップされ、毎月予定された訪問で直接面談し、服薬遵守を評価し、薬物関連の副作用があれば報告します。 副作用は副作用チェックリストを用いて収集します。 参加者は、治験薬の摂取量が90％未満であった場合、または介入月のフォローアップ会議に参加できなかった場合、遵守していないとみなされ、研究から除外されました。

サンプルサイズの計算:

SPSS プログラム バージョン 25 (SPSS Inc、米国イリノイ州シカゴ、2017 年) を使用し、有意水準 0.05 (信頼区間 95%) および統計検出力 80% を仮定すると、0.80 という大きな効果量が得られます。独立した (対応のない) t 検定を使用して 2 つのグループ間で測定された結果の差異を検出するには、合計サンプル サイズは両群で 36 人の患者 (グループあたり 18 人) になります。 離職率が 20% であると仮定すると、サンプルの合計サイズは 44 人の患者 (グループあたり 22 人の患者) になります。

統計解析 収集したデータはMicrosoft Office Excel 2019（マイクロソフト社）を用いて集計します。

統計分析は、IBM SPSS Statistics バージョン 28 ソフトウェア (IBM Corp、米国ニューヨーク州アーモンク) を使用して実行されます。

すべてのグラフは、graph Pad prism 6.01 ソフトウェア (Graph Pad Software、La Jolla CA、USA) を使用して作成されます。

データは、Shapiro-Wilk 検定または Kolmogorov-Smirnov 検定を使用して正規性について検定されます。

パラメトリック データは、対応のある t 検定と対応のない t 検定を使用して分析され、同じグループ内の平均値を比較し、2 つのグループの平均値をそれぞれ比較します。

ノンパラメトリック データは、マン ホイットニー U 検定を使用して分析され、同じグループ内の平均を比較し、グループ間の平均を比較します。

カテゴリデータはカイ二乗検定を使用して分析されます。 フィッシャーの直接確率検定は、報告された副作用を分析するために使用されます。 変数間の相関は、適切なピアソンまたはスピアマン相関係数を使用して評価されます。

データは、必要に応じて、平均値 ± SD、中央値、範囲、数値、およびパーセントとして表されます。

有意水準は p≤ 0.05 に設定されます。